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2輪マイペース走行会&スキルアップレッスン

2輪マイペース走行会&スキルアップレッスンの申込フォームとなります。
各項目の入力をお願い致します。

※本コース走行のみを希望される方へ。
 ・レッスン希望者の方から申込開始となります。
  申込開始日までに参加定員に達している場合は、
  受付出来ない事もあります。
  その際はご了承ください。
 ・サーキット経験者のみ参加可能
   (初心者はレッスンから受講ください)

<開催クラス>
●基本コース  → 走行経験ない方、初参加の方等
●中級者コース → 初心者向けに3回以上参加された方、
          もしくは本コースのラップタイムが2分前後の方
 ※レッスンの内容により、人数制限させて頂きます。(最大8名程度予定)
●本コースのみ → 中級者以上の方
参加開催日必須
希望日にチェクをいれてください。

開催月の岡山国際サーキット様タイムスケジュールが正式となりましたら、日程も確定となります。それまでは日程変更の可能性もある事をご了承ください。
参加ご希望のコース必須
ご希望のコースを選択ください。

※上記金額は全て税込みです。
※参加料には保険料が含まれます。
※サーキットにご入場頂く際、別途入場料が必要となります(大人1,200円)
お名前必須
姓 
名 
フリガナ必須
姓 
名 
性別

マイペース走行会初参加の方のみ入力
※過去参加した事がある方は、省略可
血液型

マイペース走行会初参加の方のみ入力
※過去参加した事がある方は、省略可
年齢必須
 歳  
大会当日の満年齢をご入力下さい。
住所
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

マイペース走行会初参加の方のみ入力
※過去参加した事がある方は、省略可
 ただし、住所変更した方はご入力ください。
電話番号/携帯番号必須
 -  - 
なるべくご連絡のつながる番号をご入力下さい
サーキット走行回数/経験必須

サーキット走行が初めての方は「初めて」とご入力下さい
2回目以降の方は「〇回」とご入力下さい。
例)3回
緊急連絡先のお名前必須

氏名の後に_スペースをあけて続柄もご入力下さい
緊急連絡先の電話番号必須
 -  - 
参加車両のメーカー名
参加車両の車両名必須
排気量
車両の排気量を入力ください。
 cc  
岡山国際サーキット 本コース走行タイム
タイム計測をした事がある方は、ベストラップを入力下さい。

入力例)1'59"000
※計測した事がない方は、入力不要となります。
よく行かれるショップ名

車両メンテナンスを受けられているショップ名等をご入力下さい
メールアドレス必須

確認用
参加誓約書・参加承諾書
マイスタークラブ御中
 私は、2輪マイペース走行会&スキルアップレッスン参加にあたり、主催者およびサーキット職員・係員の指示に従い、岡山国際サーキット内の規則を厳守遵守し、スポーツマンとして相応しい行動・言動を保ち、サーキットコース走行及び場内の施設利用することを誓約致します。
私自身並びに私の同伴者・親族者・相続人及び関係者一同、上記行事に参加するにあたって発生した死亡、負傷、その他の事故によるあらゆる被害を被っても、主催者ならびにサーキット職員・係員・関係者やその他の参加者に対して責任の追及や損害の賠償請求、誹謗中傷等を一切行わない事を誓約致します。
尚、これは事故が貴社並びに関係者や、その他の参加者に起因した場合でも、相違ありません。
また、事故が貴社並びに関係者や、その他の参加者の手違い等によるものでも同様です。
また、私が岡山国際サーキットのコース及び場内施設に損害を与えてしまった場合には、その復旧に要した費用を支払う事を誓約致します。
また、本大会の対価を得て公開すること、ライダー・参加車両ならびに参加関係者の肖像権、音声、写真映像肖像権などの報道、放送、放映、記載、出版、電子メディア等に関する権限を主催者がもつ事を承諾致します。また、いかなる場合でも参加費用の返済要求は致しません。
※個人情報は、マイスタークラブならびに岡山国際サーキットの利用者情報として使用されます。サーキットに関わる各種情報の内容は、岡山国際サーキットならびに主催者にて適切に管理され漏洩、改ざん、消失および目的外利用等の不正に対する予防が実施されます。
参加誓約書の同意必須

上記の誓約書をよくお読み頂き、同意のチェックをお願い致します。
備考欄
お問合せ、気になる事、伝えたい事がある方は入力ください。
OIRCライセンスについて
OIRCライセンスNO.
ライセンス保持者の方はライセンス番号を入力してください。
NO. 

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