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2輪マイペース走行会&スキルアップレッスン
2輪マイペース走行会&スキルアップレッスンの申込フォームとなります。
各項目の入力をお願い致します。
※本コース走行のみを希望される方へ。
・レッスン希望者の方から申込開始となります。
申込開始日までに参加定員に達している場合は、
受付出来ない事もあります。
その際はご了承ください。
・サーキット経験者のみ参加可能
(初心者はレッスンから受講ください)
<開催クラス>
●基本コース → 走行経験ない方、初参加の方等
●中級者コース → 初心者向けに3回以上参加された方、
もしくは本コースのラップタイムが2分前後の方
※レッスンの内容により、人数制限させて頂きます。(最大8名程度予定)
●本コースのみ → 中級者以上の方
参加開催日
必須
希望日にチェクをいれてください。
2024年4月24日(水)
開催月の岡山国際サーキット様タイムスケジュールが正式となりましたら、日程も確定となります。それまでは日程変更の可能性もある事をご了承ください。
参加ご希望のコース
必須
ご希望のコースを選択ください。
スキルアップレッスン 基本コース&本コース走行 22,000円
スキルアップレッスン 中級者向け&本コース走行 24,000円
スキルアップレッスン 基本コースのみ 6,000円
本コース走行のみ 17,000円(開催月の5日より申込可)
※上記金額は全て税込みです。
※参加料には保険料が含まれます。
※サーキットにご入場頂く際、別途入場料が必要となります(大人1,200円)
お名前
必須
姓
名
フリガナ
必須
姓
名
性別
女性
男性
マイペース走行会初参加の方のみ入力
※過去参加した事がある方は、省略可
血液型
A/Rh+
A/Rh-
O/Rh+
O/Rh-
B/Rh+
B/Rh-
AB/Rh+
AB/Rh-
マイペース走行会初参加の方のみ入力
※過去参加した事がある方は、省略可
年齢
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歳
大会当日の満年齢をご入力下さい。
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町名番地等
建物名
マイペース走行会初参加の方のみ入力
※過去参加した事がある方は、省略可
ただし、住所変更した方はご入力ください。
電話番号/携帯番号
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なるべくご連絡のつながる番号をご入力下さい
サーキット走行回数/経験
必須
サーキット走行が初めての方は「初めて」とご入力下さい
2回目以降の方は「〇回」とご入力下さい。
例)3回
緊急連絡先のお名前
必須
氏名の後に_スペースをあけて続柄もご入力下さい
緊急連絡先の電話番号
必須
-
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参加車両のメーカー名
参加車両の車両名
必須
排気量
車両の排気量を入力ください。
cc
岡山国際サーキット 本コース走行タイム
タイム計測をした事がある方は、ベストラップを入力下さい。
入力例)1'59"000
※計測した事がない方は、入力不要となります。
よく行かれるショップ名
車両メンテナンスを受けられているショップ名等をご入力下さい
メールアドレス
必須
確認用
参加誓約書・参加承諾書
マイスタークラブ御中
私は、2輪マイペース走行会&スキルアップレッスン参加にあたり、主催者およびサーキット職員・係員の指示に従い、岡山国際サーキット内の規則を厳守遵守し、スポーツマンとして相応しい行動・言動を保ち、サーキットコース走行及び場内の施設利用することを誓約致します。
私自身並びに私の同伴者・親族者・相続人及び関係者一同、上記行事に参加するにあたって発生した死亡、負傷、その他の事故によるあらゆる被害を被っても、主催者ならびにサーキット職員・係員・関係者やその他の参加者に対して責任の追及や損害の賠償請求、誹謗中傷等を一切行わない事を誓約致します。
尚、これは事故が貴社並びに関係者や、その他の参加者に起因した場合でも、相違ありません。
また、事故が貴社並びに関係者や、その他の参加者の手違い等によるものでも同様です。
また、私が岡山国際サーキットのコース及び場内施設に損害を与えてしまった場合には、その復旧に要した費用を支払う事を誓約致します。
また、本大会の対価を得て公開すること、ライダー・参加車両ならびに参加関係者の肖像権、音声、写真映像肖像権などの報道、放送、放映、記載、出版、電子メディア等に関する権限を主催者がもつ事を承諾致します。また、いかなる場合でも参加費用の返済要求は致しません。
※個人情報は、マイスタークラブならびに岡山国際サーキットの利用者情報として使用されます。サーキットに関わる各種情報の内容は、岡山国際サーキットならびに主催者にて適切に管理され漏洩、改ざん、消失および目的外利用等の不正に対する予防が実施されます。
参加誓約書の同意
必須
同意する
上記の誓約書をよくお読み頂き、同意のチェックをお願い致します。
備考欄
お問合せ、気になる事、伝えたい事がある方は入力ください。
OIRCライセンスについて
OIRCライセンスNO.
ライセンス保持者の方はライセンス番号を入力してください。
NO.
送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。
必須
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個人情報の取扱いについて
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