OSHC保険お申し込み

■ お客様情報

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▼ 国籍 / Nationality

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※パスポート（顔写真ページ）の写しをご添付ください。

オーストラリアでの住所必須

例：Unit5 27-29 Abc Street, Sydney, NSW, 2000 Australia

日本の住所（日本からお申込の方のみ）

■ 契約内容

出身国必須

日本

その他の国

契約開始希望日必須

オーストラリア入国日から

学校入学日から

入国（予定）日必須

西暦年月日

学校入学日必須

西暦年月日

学校コース修了日必須

西暦年月日

※契約期間は、コース修了日から1ヶ月または2ヶ月先まで、修了日によっては翌年3月15日までとなります。（コース期間等により異なる）

通学する学校名必須

学校の住所必須

LoO (Letter of Offer) の添付必須

6Mバイトまで

CoE (Confirmation of Enrolment) の添付必須

6Mバイトまで

■ お支払い情報
お支払い方法：クレジットカード、オーストラリアの銀行のデビットカード

カード情報必須

▼ カードブランド

VISA	Mastercard

▼ カード名義
カードの表記通りにご入力ください。

▼ カードナンバー

有効期限月年
▼ セキュリティコード
カード裏面の署名欄に記載の数字3桁

※クレジットカード情報は当決済以外の目的では使用いたしません。
※このページはセキュリティーで保護されています。

※一括払いのみ対応
※決済手続きはお申込当日または翌営業日に行います。
※カード会社によっては、決済手数料がかかる場合があります。
※実際の引落額はご利用カードの通貨に換算された相当額が引落とされます。
※実際の引落日は、引き落としされる銀行により異なります。

その他なにかご質問・ご要望等あればご入力ください

※シドニー時間15時（日本時間13時）以降のお申し込みは、翌営業日以降の対応となります。