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福祉のキャリアカレッジ
介護福祉士実務者研修通信講座　受講申込書

1 情報入力
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3 完了
以下（必須項目）を入力、選択してください
Ⓐ受講生情報　Ⓑ受講希望コース　Ⓒ割引制度・各給付金利用について　Ⓓお支払方法
Ⓐ受講生情報 を入力（選択）して下さい
お名前
（漢字及び英語表記）
必須
 例）介護　太郎  
外国籍の方は英語表記　ex)　ＫＡＩＧＯ　ＴＡＲＯ
フリガナ
(カタカナで記入)
 例）カイゴ　タロウ  
電話番号必須
☎携帯電話（必須）  -  - 
緊急連絡先（任意）  -  - 
　　　続柄（任意）  （母親、長男　等）  
生年月日必須
西暦  年   月  日 
性別必須
 ※えらんでください  
住所
※現在住んでいる住所必須
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都道府県
市区町村
町名番地等
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確認用
所有（保有）資格必須

複数選択可能
Ⓑ受講希望コース・学科履修（評価）方法 を入力（選択）して下さい
受講希望コース必須
 年  
※日程表を参照して下さい 月開講   ヵ月コース  
 A～Pを選択  
※日程表を参照して下さい
スクーリング受講校必須

その他を選択された方はこちらに受講場所を記入して下さい
学科履修（評価）方法必須
①E-ラーニング学習 or ②マークシート方式を選択
Ⓒ割引制度・各給付金利用について
　※併用不可、ヘルパー1級・基礎研は使用不可
割引制度必須
①グループ割引 ②紹介者割引 ③提携施設割引 ④卒業（修了）生割引

以下記入欄に該当する番号の情報を入力してください
①同時申込者氏名　②紹介者名　③提携施設名

④卒業（修了）生割引の方は以下に記入

④・在籍学校 ・修了の年月 ・受講コースの下4桁※わかれば記入
各給付金の利用
①専門実践
②ひとり親
教育訓練給付金必須

①を申請の方は下記にハローワーク訓練毎キャリアコンサルティング日を入力して下さい
②を申請の方は受講前にご自身でお住いの自治体へ申請が必要です 月  日 
訓練前にハローワークでキャリアコンサルティングを受ける日程
給付金制度をご利用の場合、本人名義での受講料金入金（決済）が必要です。
（法人名義不可）
Ⓓお支払い方法　を選択してください
お支払い方法必須
以下、質問事項をご記入（選択）して下さい
職業
勤務先名称　記入
 ※わかる範囲で以下  
勤務先法人（施設）・事業所・会社等を記入してください
勤務先所在地
都道府県  市町村区郡  
介護職の実務経験
（申し込み現在）
実務経験  年   ヵ月  
介護福祉士国家試験受験予定

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