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無料浄霊お申し込みフォーム(サリン事件の被害者の方限定)

松本サリン事件、地下鉄サリン事件の被害者の方限定で、
無料浄霊を行わせて頂きます。
そして、出張浄霊が必要な場合にも、それにかかる旅費交通費は、全額、私共で、負担させて頂きます。

申し訳ありませんが、症状の軽い方のお申し込みは、ご遠慮頂きたく思います。
症状が重篤な方だけで、例えば、この無料浄霊に申し込むために、自分でメールを打って、送ってこれるような方は、全く対象ではありません。
寝たきりであるとか、或いは、それに近い状態で、
自分の力では申し込むことは不可能で、
誰か他の代筆者の方に申し込んでもらわなければ、
申し込むことができないような方が、対象です。
※嘘偽りなく、正直に、記入されてください。
もし、お申込み内容に虚偽があることが発覚した時は、
違約金として、10万円請求させて頂きます。
事件選択必須
被害者ご本人のお名前必須
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名 
被害者ご本人のフリガナ必須
姓 
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被害者ご本人の性別必須
被害者ご本人の生年月日必須
西暦  年  月  日 
出張してほしい場所の住所必須
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

病院、施設、ご自宅等々、どこへでも出張に伺います
被害者ご本人の病歴、ご病状等必須

できるだけ詳しく、お書きください
被害者ご本人が現在服用されている薬の薬品名、分量等必須

現在、服用されていない場合は、「なし」とお書きください
添付ファイル必須
4Mバイトまで複数ファイルを送るには
被害者ご本人の顔写真を添付してください
代筆者のメールアドレス必須

確認用
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満  歳  
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都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

「出張してほしい場所の住所」と同一の場合は、記入不要
代筆者の電話番号必須
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携帯・PHSでも可
被害者と代筆者との関係必須