入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
赤不動明王院 不動明王尊法力護摩法 お申込み欄
こちらは赤不動明王院のお申込み欄です。
ご寄進額は以下の通りでございます。
赤不動明王院ではクレジット決済ができません。
ご了承下さいませ。
必須
商品名
単価
注文数
小計
不動明王尊法力護摩法(護摩木)
500円
本
円
円
[合計]
円
お客様情報をこちらにご入力ください。
お名前
必須
フリガナ
必須
メールアドレス
必須
確認用
電話番号
必須
-
-
生年月日
必須
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
住所
必須
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
マスクを外した写真をお送り下さい。
必須
6Mバイトまで
複数ファイルを送るには
別途メールでの送付か当院へ郵送される場合は、その旨を連絡事項へ記載して下さい。
ご祈願の願意をお書き下さい。
必須
護摩木への記入方法
必須
当院に記入をお任せします。
自身での記入を希望します。
自身での記入を希望される場合は、送料を別途頂戴する事に成るので御理解下さい。
連絡事項など
連絡事項等ございましたら、こちらにご入力ください。
お支払方法
必須
銀行振込で了解しました。
当院のお支払い方法は、銀行振込のみとなります。
お支払い方法についてご了承いただけましたら、チェックをお願いします。
送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。
必須
同意する
個人情報の取扱いについて
内容確認画面へ