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SAWAのライフ&キャリア相談
【無料】カウンセリングお申込みフォーム
こんにちは、佐﨑和子です。
【無料カウンセリング】ご興味をお持ちいただき、ありがとうございます。
お手数ですが、以下の必要事項にご記入ください。
☆カウンセリングを受けられる方に精神科の主治医がある場合は、カウンセリングの利用に関して主治医の許可を得てからお申し込みください。
☆精神科の主治医と連絡を取り合い、情報共有しながらカウンセリングを実施することも可能です。ご希望の方はまずは主治医にご相談ください。
☆効果的かつ倫理的なカウンセリングの実施のため、カウンセリング同意書をご確認いいただき、同意の上お申込みください。
【カウンセリング同意書】
https://ameblo.jp/koara0726/entry-12815111718.html
48時間経っても返信のメールが届かない場合には、アドレス違いやシステムエラーの可能性があります。
お手数ですが、『 koara1951@gmail.com 』にご連絡をお願いいたします。
【迷惑メールフォルダ】などに受信されている場合もございますので、あわせてご確認をお願いいたします。
お名前
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フリガナ
姓
名
メールアドレス
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確認用
電話番号
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-
★当日連絡の取れる電話番号をご記入ください。
ご希望の曜日・時間帯のご記入をお願いします(複数選択可)
必須
平日午前(9時~12時)
平日午後(13時~17時)
平日夜間(20時~22時)
土日午前(9時~12時)
土日午後(13時~17時)
いつでも構いません。
【無料カウンセリング】を知ったきっかけを教えて下さい。
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その他
カウンセリング同意書に同意していただけますか?
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同意します。
カウンセリング開始時に説明を希望します。
同意書はこちらをご確認ください。
https://ameblo.jp/koara0726/entry-12815111718.html
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20代以下
20代
30代
40代
50代
60代
70代以上
回答したくありません。
ご相談内容について、簡単で構いませんので、よろしければご記入をお願いします。
メッセージ・ご希望・お問い合わせなどがございましたらご記入ください
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