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一人親方等特別加入手続申込フォーム

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2 内容確認
3 完了
このたびは一人親方労災にお申し込みいただき、ありがとうございます。
つきましては、下記の事項をご入力のうえ、送信ボタンをクリックしてください。ご不明な点は無記入で結構です。追ってご連絡申し上げます。
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職種必須

経験職種を選択してください（複数選択可）
具体的内容
特定業務について
特定業務に従事した期間がある場合は、特別加入にあたって健康診断が必要となる場合があります。
健康診断が必要な場合はこのお申込みを受信後に詳細をお知らせいたします。健康診断の結果によっては、加入が認められない場合がございます。
該当がない場合は「なし」をご選択ください。（健康診断は不要です）
特定業務　粉じん必須

粉じん作業を行う業務に従事した期間
特定業務　振動必須

振動工具使用の業務に従事した期間
特定業務　鉛必須

鉛業務に従事していた期間
特定業務　有機溶剤必須

有機溶剤業務に従事していた期間
除染作業必須

業務の放射能の除染作業
希望基礎日額必須

希望基礎日額が高いほど給付額も高いですが、保険料も上がります。
加入希望日
西暦  年  月  日 
最短加入日：入金日の翌々営業日にご加入いただけます
※ご入金予定日を考慮の上、日付を選択してください
お振込ご予定日
西暦  年  月  日 
お振込確認後に手続きを始めますので、加入希望日の3営業日前までに全額ご入金ください。
費用案内方法必須
ご紹介者様
（会社名、ご芳名もお願いします）
ご利用にあたっての了承事項
◇加入前までに発生した労災は給付されません
◇途中退会した場合、いかなる理由があっても組合費は返金できません
◇加入意図が、社会的倫理的に不当または労災の不正受給目的はお断りします
◇今後継続して加入を続けます
◇加入手続き前にあらかじめ、保険料と組合費を納付します必須
連絡事項など
連絡事項等ございましたら、こちらにご入力ください。

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