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【問診票】(排泄機関管理病棟予約フォーム)
※当日のご予約は直接ビザールクリニック
(09061998616)までお電話ください
※2日以上経っても返信がない場合は、
お手数ですがmaetelstar@gmail.comまで
メールいただくか、お店までお電話ください
ご予約希望日時候補①
必須
西暦
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分
ご予約希望日時候補②
西暦
年
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分
お名前
必須
電話番号
必須
-
-
ご予約日に連絡の取れる電話番号をご記入ください
メールアドレス
必須
確認用
ご希望コース
※指名料とホテル代が別途必要です
【日勤】100分 排泄器官管理病棟 ¥50,600
【日勤】170分 排泄器官管理病棟 ¥81,400
【夜勤】100分 排泄器官管理病棟 ¥59,400
【夜勤】170分 排泄器官管理病棟 ¥90,200
【HCU】120分 排泄器官管理病棟 ¥59,400
【HCU】150分 排泄器官管理病棟 ¥81,400
【HCU】210分 排泄器官管理病棟 ¥99,000
有料オプション
くすぐりオプション ¥4400 (日勤/夜勤コース専用)
単独部位ギプスオプション 両腕 ¥6600
単独部位ギプスオプション 両足 ¥6600
【問診票】
今回はどのような症状で来院されましたか？
どのような治療を望まれますか？
また、触られたくない部位があればご記入ください
尿道いじり・拡張歴
肛門遊び・肛門歴があればご記入ください
その他のご希望・ご質問など
※当日のご予約は直接ビザールクリニック(09061998616)までお電話ください
※2日以上経っても返信がない場合は、お手数ですがmaetelstar@gmail.comまでメールいただくか、お店までお電話ください
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