第15回日本認知症予防学会学術集会 協賛申込フォーム

1 情報入力
2 内容確認
3 完了
第15回日本認知症予防学会学術集会への協賛をお申込される場合は
以下のフォームへご入力をお願いいたします。
企業名必須
プログラム・抄録集に掲載しますので、正式名称にてご記入ください。
部署名
担当者名必須
姓 
名 
メールアドレス必須

確認用
住所必須
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号必須
 -  - 

※共催セミナーは複数枠お申し込みいただくことも可能でございます。
(例)ランチョンセミナー、スポンサードシンポジウムを1つずつ
複数枠お申し込みいただけます場合はお手数ですが、改めて本フォームよりお申し込みください。
共催セミナー必須
第1希望必須
スポンサードシンポジウムは、9月11日(金)・12日(土)のみの開催となります。
※会場収容数は事務局へ一任ください。

第2希望必須
スポンサードシンポジウムは、9月11日(金)・12日(土)のみの開催となります。
※会場収容数は事務局へ一任ください。

第3希望必須
スポンサードシンポジウムは、9月11日(金)・12日(土)のみの開催となります。
※会場収容数は事務局へ一任ください。

予定講演内容
テーマ、座長、演者等の希望等をご記入ください。
※申込み締切後、主催にてプログラムを調整いたしますので打診はお待ちください。

プログラム・抄録集
広告掲載必須
掲載区分
ホームページバナー広告必須
企業展示必須
申込小間数
 小間  
展示品目
※記入例※
1)主な展示品目
2)サイズ(D×W×H)mm
3)重量 Kg

請求書の発行方法必須
郵送の場合、上記住所宛にお送りいたします。
寄附金必須
寄付金額
 円  
振込予定日
西暦  年  月  日 
連絡欄