こじらせ女子脱却ワークお申込フォーム

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＊町名までで結構です。
＊海外の方は「東京都」を選択し、国名以下を読みを含めて記載してください。
ご連絡先メールアドレス必須
＊auto-reply@formzu.com及びinfo@breath-of-love.comからご連絡を差し上げます。
フォーム送信前にPCとURL付きメールを受け取れるよう必ず設定をご確認ください。
＊Rメール(楽天モバイル)・hotmail不可、携帯アドレスも避けてください。

確認用
コースと料金必須
＊ゆうちょ宛銀行振込のみ対応です。
＊振込手数料が別途必要です。
＊4/1より支払先口座を変更しておりますので、お申込み送信後、自動返信メールにて必ずご確認をお願いいたします。
開始日時指定
西暦  年  月  日  時開始 
＊特にご希望がなければお支払い手続きの翌日午前９時から自動開始します。
空欄のままで結構です。
＊明日から1週間以内の日程でご指定ください。
お申込み理由など
目的意識を明確にするためにご活用ください。
＊困っていることや悩みを書くのではなく「だからどうなりたいか」についてお書きいただくと有意義です。
＊お書きいただいた内容の実現・改善をお約束するものではありません。
＊お返事等はいたしかねます。
ご質問、ご相談がある方はコンサルテーションまたは受容セッションをご利用ください。
確認事項必須
＊必ずワーク案内の注意事項及びサロン利用規約をご熟読ください。
⇒https://breath-of-love.com/course/kojirase
⇒https://breath-of-love.com/agreement

＊精神疾患で通院・投薬中の方、幻覚・幻聴等の自覚症状のある方、借金のある方のお申込はお断りしております。

＊医療行為ではありません。

＊変化の現れ方には個人差があります。
効果を保証するものではありません。

＊完全遠隔セッションには開始・終了のご連絡、質問対応、フィードバックが含まれません。
ご納得いただけない場合はお申込をご遠慮ください。

お申込送信時点でこれらのすべてを確認・同意したものと判断させていただきます。

送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。必須