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多摩済生病院【電話予約済者専用】発熱外来受診 問診票フォーム

電話予約済者専用となります。電話予約なしで入力された場合は予約不可となります。

当院の発熱外来につきまして

月曜から土曜日の朝8時半から電話でのみ受付いたします。
事前にお電話にてご連絡いただいてからのご案内となりますので、直接のご来院はお控えください。

発熱外来へ受診される皆様へ

当院到着後は院内へ立ち入ることが出来ません。トイレもご利用できないため、患者様および付添の方も含め、自宅ですませてからご来院をお願い致します。

ご来院時の持ち物

・保険証(資格確認書)・マイナ保険証(マイナンバーカード)
・医療証(お持ちの方のみ)
・診察券(お持ちの方のみ)
・抗原検査キット(陽性の場合)
・お薬手帳(お持ちの方のみ)

お車でお越しの方は、病院駐車場に着きましたら降りずにお電話ください。
徒歩や自転車でお越しの方も建物の中に入らず、病院宛にお電話ください。
上記内容についてご理解の上、発熱外来を受診される方はチェックをお願いいたします。
ご確認必須

お名前必須
フリガナ必須
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  年  月  日 
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日中連絡の取れる電話番号必須
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未成年の場合、保護者名
保護者の方の電話番号
 -  - 
体温必須
 ℃  
症状必須
症状をチェック、またはご入力ください必須
複数選択可

その他の症状がある方はご入力ください。
症状が出始めたのはいつからですか?必須
詳しく入力してください
例:8月2日の夜9時~38℃の熱、8月3日のAM10時抗原検査陽性・・・など

持病はありますか?必須

持病がある方は以下にご入力ください。
アレルギーはありますか?必須

アレルギーをお持ちの方は以下にアレルギー名をご入力ください。
コロナウイルス感染症の方が 周りにいますか?必須
コロナウイルスの検査(有料)を希望しますか?必須
インフルエンザの検査(有料)を希望しますか?必須
海外渡航歴はありますか?(過去10日以内)必須
麻疹患者との接触歴はありますか?(過去21日以内)必須
お薬を希望しますか?(有料)必須

女性の方にお伺いします。
妊娠中ですか?
授乳中ですか?

保険証の有無必須
保険証(資格確認書)をお持ちの方は、撮影した保険証の画像を添付してください。
6Mバイトまで 複数ファイルを送るには
※マイナ保険証(マイナンバーカード)は添付せず、持参してください。
抗原検査を自分で行った方は画像を添付ください。

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