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多摩済生病院【電話予約済者専用】発熱外来受診 問診票フォーム
電話予約済者専用となります。電話予約なしで入力された場合は予約不可となります。
当院の発熱外来につきまして
月曜から土曜日の朝8時半から電話でのみ受付いたします。
事前にお電話にてご連絡いただいてからのご案内となりますので、直接のご来院はお控えください。
発熱外来へ受診される皆様へ
当院到着後は院内へ立ち入ることが出来ません。トイレもご利用できないため、患者様および付添の方も含め、自宅ですませてからご来院をお願い致します。
ご来院時の持ち物
・保険証(資格確認書)・マイナ保険証(マイナンバーカード)
・医療証(お持ちの方のみ)
・診察券(お持ちの方のみ)
・抗原検査キット(陽性の場合)
・お薬手帳(お持ちの方のみ)
お車でお越しの方は、病院駐車場に着きましたら降りずにお電話ください。
徒歩や自転車でお越しの方も建物の中に入らず、病院宛にお電話ください。
上記内容についてご理解の上、発熱外来を受診される方はチェックをお願いいたします。
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フリガナ
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性別
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男性
女性
生年月日
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平成
昭和
大正
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あり
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症状をチェック、またはご入力ください
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複数選択可
熱
咳
だるい
息苦しい
鼻水
くしゃみ
鼻づまり
関節痛
吐き気
下痢
のどの痛み
味覚障害
嗅覚障害
結膜充血
発疹
その他の症状がある方はご入力ください。
症状が出始めたのはいつからですか?
必須
詳しく入力してください
例:8月2日の夜9時~38℃の熱、8月3日のAM10時抗原検査陽性・・・など
持病はありますか?
必須
いいえ
あり
持病がある方は以下にご入力ください。
アレルギーはありますか?
必須
いいえ
はい
アレルギーをお持ちの方は以下にアレルギー名をご入力ください。
コロナウイルス感染症の方が 周りにいますか?
必須
いる
いない
コロナウイルスの検査(有料)を希望しますか?
必須
はい
いいえ
インフルエンザの検査(有料)を希望しますか?
必須
はい
いいえ
海外渡航歴はありますか?(過去10日以内)
必須
はい
いいえ
麻疹患者との接触歴はありますか?(過去21日以内)
必須
はい
いいえ
お薬を希望しますか?(有料)
必須
はい
いいえ
医師と相談の上
女性の方にお伺いします。
妊娠中ですか?
はい
いいえ
授乳中ですか?
はい
いいえ
保険証の有無
必須
保険証(資格確認書)あり
マイナ保険証(マイナンバーカード)
保険証なし
保険証(資格確認書)をお持ちの方は、撮影した保険証の画像を添付してください。
6Mバイトまで
複数ファイルを送るには
※マイナ保険証(マイナンバーカード)は添付せず、持参してください。
抗原検査を自分で行った方は画像を添付ください。
6Mバイトまで
複数ファイルを送るには
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