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心療治療の受診経験必須
過去か現在通院中の方は病名をお教え下さい

（差し支えのない範囲で☆）
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※ 新型ウイルス予防のため、対面でのセッションは当面お休みさせていただいています
※ メール鑑定用のフォームはこちらです
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ご希望の日時
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第二希望  月  日  時  分 
第三希望  月  日  時  分 
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お支払い方法

※恐れ入りますが、銀行の振込手数料はお客さまご負担でお願いしております
おおよそのお振込予定日
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※ ご入金順にご予約の順番をお入れしています
ご相談内容とメッセージ

●お申込の動機やご相談内容、ご要望についてお書きそえください♪
なお、セッションの前にも、メールによる事前聞き取りをさせていただきますので、ここは簡単でかまいません
このＨＰをどちらでお知りになられましたか？必須
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ご記入、お疲れさまでした

こちらからの返信は２４時間以内に、また２２時以降のお申込については、翌日中に必ず返信させていただきます（送信後控えのメールが自動配信されます）

もしも届かなかった場合はお手数ですが、直接メール(heals_★nifty.com）にてご連絡くださいませ

お申込、ありがとうございました


ケイ サトウ

Tel　080－6916－1358
Mail　heals_ @ nifty.com


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