入力内容保存/読込

新型コロナウイルス PCR(自費)検査 オンライン問い合わせフォーム

1 情報入力
2 内容確認
3 完了
岡山旭東病院で実施する、PCR(自費)検査のオンライン問い合わせ入力画面です。
以下の内容を確認、同意の上で問い合わせフォームにお進みください。

●当院の「個人情報保護方針について」を必ずご確認ください。
https://www.kyokuto.or.jp/kojin_jyoho.html
※入力いただいた個人情報は、お問い合わせへのご回答以外の目的には使用致しません。

●入力内容確認画面から送信後、登録いただいたメールアドレスに自動で確認のメールが送信されます。「@kyokuto.or.jp」からのメール受信ができるよう設定をお願いいたします。

※GmailおよびYahoo Mailの仕様変更により、@gmail.com, @googlemail.com, @yahoo.comの方は、「@formzu.com」から連絡が届く場合がございます。

●送信後翌日になっても連絡がこない場合は、送信ができていない場合がございます。メールアドレスが間違っていないかご確認をおねがいします。
規約について必須
申込者情報
検査希望の方の情報を入力ください。
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フリガナ

※日本名以外の方も可能な限り入力ください
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確認用
申込内容の送信後、確認メールが送信されます。
お問い合わせ内容