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『シーズー子犬』里親希望アンケートフォーム
こちらはシーズー♀ゆかり、もしくはゆかり子犬専用の里親希望アンケートフォームになります。
他の犬の里親希望には使えません。
ご希望の犬の名前(第2希望まで記入可)
必須
お名前
必須
フリガナ
必須
性別
必須
男
女
年令
必須
19歳以下
20
21
22
23
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76
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78
79
80
81
82
83
84
85歳以上
職業
必須
会社員
公務員
小中学生
高校生
受験生
専門学生
大学生
大学院・研究生
自営業
フリーランス
会社経営
役員
団体職員
主婦
アルバイト
フリーター
家事手伝い
無職
その他
メールアドレス
必須
確認用
ご住所
(都道府県からご記入ください)
必須
〒 -
電話番号
必須
ご家族構成と年齢(単身者不可)
必須
住環境
必須
一戸建て(持家)
一戸建て(賃貸)
集合住宅(持家)
集合住宅(賃貸)
お住まいの広さ・間取り・居住年数
必須
ペット可住宅ですか?
必須
ペット可
ペット不可
ペット要相談
飼育予定場所
必須
室内
その他
現在、一緒に暮らしている動物
必須
オスメス、年齢、避妊去勢済みか否か、
いない場合は「なし」とご記入ください。
例・チワワ♀3歳、避妊済み
過去の犬の飼育経験
必須
例)ポメラニアン♀16年で看取り
今回、ご希望された犬を飼いたいと思われた理由
必須
里親希望の子の預かり日記(ブログ)を読んでいただけましたか?
必須
はじめから目を通している
最近読み始めた
まだ読んでいない
ブログがあることを知らない
犬を飼うことにご家族全員、賛成ですか
必須
はい
いいえ
反対している家族もいる
「いいえ」「反対している家族もいる」を選んだ方は、
最後の項目「その他、ご質問等」に詳細をお書きください
犬のお留守番の時間
必須
世話をするのは、どなたですか?
必須
避妊去勢手術の同意
必須
同意する。
同意しない。
生後6ヶ月未満の子犬を譲渡された場合、避妊去勢後の当会への報告が必要です。
譲渡条件を同意できますか?
必須
同意できる。
同意できない。
譲渡の際に医療費の一部ご負担をお願いしています。ご承諾いただけますか?
必須
承諾できる
承諾できない
生後6か月までの子犬は、光熱費、消耗品費を含め、預かり宅にかなりの負担がかかっているため、避妊去勢前でも小型成犬と同様の医療費37,000円+シャンプー搬送費3,000円=40,000円をいただいています。
譲渡条件を書面にてお約束いただくことは可能ですか?
必須
書面にて約束できる
約束できない
犬を譲渡する際はご自宅へお届けします。承諾いただけますか?
必須
承諾できる
承諾できない
預かりスタッフ1人分の往復交通費ご負担金をいただきます。
(駐車場代を含む)
空輸・陸送・ご自宅以外での手渡しは一切行っておりません。
1月15日(日)の子犬里親会に参加の有無と、当日のご来場者を全員、ご記入ください。
必須
例)参加します。
夫婦、長女、先住シーズーが参加
※人数制限を行っている関係上、1組4名までとさせていただきます。
ご希望のご来場予約時間全てにチェックを入れてください。(1組30分程度)
※同時間3組までとします。複数選択可。
何時でも可
13:30~
14:00~
14:30~
15:00~
15:30~
16:00~
メッセージ(備考)
ご記入ありがとうございました。
【里親会参加希望の方へ】
混雑が予想されるため、また、子犬であることを考慮して、以下の方はお断りをさせていただきます。
1、見学だけの方
2、単身者の方
3、お留守番の長い方(まだ子犬の為、お留守番はできるだけ少ない方を選ばせていただきます)
4、小学生未満の小さなお子様のいるご家族
5、主として面倒を見られる方が、60歳を超える方である場合
お申し込み後に、予約確定の可否をご連絡させていただきます。
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