入力内容保存／読込

第13回愛知MCLS大量殺傷型テロ対応病院内コース受講申込フォーム

このフォームは、以下で開催される「第13回愛知MCLS大量殺傷型テロ対応病院コース」受講者募集用のフォームです。

【開催概要】
第13回愛知MCLS大量殺傷型テロ対応病院コース
日時：2026年2月1日（日）9:00〜13:20
場所：名古屋掖済会病院（名古屋市中川区松年町4−66）
コース管理担当：中島 成隆（豊田厚生病院）
コースディレクター：北川 喜己（名古屋掖済会病院）
コースコーディネーター：丹羽 一晃（愛知淑徳大学）

■受講資格
本研修会の受講資格は、以下の要件すべてを満たす者とする。
ア．医療機関に勤務する者または医療機関で災害対応に関わる可能性のある者
イ．MCLS 資格者（マネージメントコース修了者含む）。
ウ．MCLS 大量殺傷型テロ対応セミナー受講者。
ただしイ、ウは代替のe-leaningコースの受講により資格を満たします。
お名前必須
姓 
名 
フリガナ必須
姓 
名 
氏名のアルファベット必須

半角大文字　名・姓の順で記載
生年月日必須
西暦  年  月  日 
メールアドレス必須

確認用
個人のメールアドレスを記入
携帯アドレス等受信の制限のあるアドレスは不可
電話番号必須
 -  - 
当日含め連絡できる携帯電話等の番号をお願いします。
JADMログインID

日本災害医学会会員の方はご記入ください
日本災害医学会会員番号

日本災害医学会会員の方はご記入ください
医療資格等必須

その他詳細 
所属都道府県必須
勤務先住所必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
勤務先機関名必須
所属部署必須

〇〇科、〇〇救命センター等
勤務先電話番号必須
 -  - 
MCLS標準コース受講歴必須

未受講の方はe-leaningによる補講とテストがあります（受講料2,000円）。
詳細は受講決定後にご連絡いたします。
MCLS大量殺傷型テロ対応セミナー受講必須

未受講の方はe-Learning形式の講習会があります。
受講料2,000円
詳細は受講決定後にご連絡いたします。
他のMCLS資格について保有しているものをチェックしてください
備考

その他の伝達事項がありましたらお願いします。