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香楠中学校
休日用「新型コロナウイルス感染症」連絡フォーム
１ 学年/組/番号
必須
１
２
３
年
１
２
３
組
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
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37
38
39
40
41
42
号
２ 生徒氏名
必須
姓
名
３ 連絡者の続柄
必須
父
母
祖父
祖母
兄
姉
弟
妹
本人
４ 緊急連絡先
必須
-
-
管理職が確認のため折り返し電話連絡します。
携帯電話の番号を入力してください。
５ 状況等
記入は任意です。空欄でもかまいません。
（記入例：同居する兄がPCR検査を受けることになった）
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