入力内容保存／読込

尾島賢治先生の半日セミナーお申込フォーム

参加したいセミナーを選択して下さい。

＊【オンラインサロンオフ会】はオンラインサロンにご加入いただいている先生限定のオフ会となります。

＊オフ会については、詳細は後日お送り致します。必須
商品名
単価
注文数
小計
【セミナー：福岡開催】７月９日（日）１０：００〜１４：００　博多駅徒歩圏内　(38000円) 1名 = 38000円
38,000円
個
円
【オンラインサロンオフ会】７月９日（日）１６：００〜１８：００　博多駅徒歩圏内での開催予定
0円
名
円
【セミナー：名古屋開催】８月６日（日）１３：００〜１７：００　名古屋駅徒歩圏内　(38000円) 1名 = 38000円
38,000円
個
円
【オンラインサロンオフ会】８月６日（日）１７：３０〜１９：３０　名古屋駅徒歩圏内での開催予定
0円
個
円
[合計]
円
お名前必須
姓 
名 
フリガナ必須
姓 
名 
クリニック名必須
メールアドレス必須

確認用
医療法人名/振り込み名義

お振込名義を確認するために必要な場合はご記入ください。
お名前以外でお振込みお振り込みの場合はご記入お願い致します。
過去に参加したことのあるもの
どの様な内容を聞きたいですか？必須
＊時間の関係上、全ての回答にお答えできない可能性がございます。ご了承ください。