入籍日鑑定　お申込み　【栄就】

お名前＊

代表者様のお名前で、お願いします。

例：山田花子

・名前と鑑定結果は無関係です。
・銀行振込の際、振込み人名と同じにしてください。
フリガナ＊

例：ヤマダ　ハナコ
メールアドレス＊

例：●●@gmail.com

連絡のやりとりは、基本的には、Eメールで行います。

３６時間以内に必ず返信します。
こちらから、メールの返信が届かない場合は、「迷惑メールフォルダ」を確認するか、お電話にて、ご連絡ください。
電話番号　（ケイタイ電話）＊
 -  - 
担当者様と直通する電話番号

基本的にはＥメールでのご連絡ですが、場合により　お電話することもございます。
男性（夫）：誕生日
西暦  年  月  日  時 
産まれた時間が、不明の場合は、空欄　でＯＫ。
男性（夫）の産まれた場所＊

産まれた場所です。
育った場所ではありません。
女性（妻）：誕生日
西暦  年  月  日  時 
産まれた時間が、不明の場合は、空欄　でＯＫ。
女性（妻）の産まれた場所＊

産まれた場所です。
育った場所ではありません。
入籍を希望する期間＊

例：20●年●月～20●年●月　の間希望
自由 メッセージ欄

なにか　メッセージがあれば　ご自由にご記載ください。