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花粉症リモート治療申込フォーム【ラベンダー整骨院】
こんにちは。ラベンダー整骨院の縄田真美です。
花粉症治療にお申込いただき、ありがとうございます。
お手数ですが、以下の必要事項にご記入ください。
こちらからご連絡いたします。
※48時間経っても返信のメールが届かない場合には、アドレスの打ち込み違いやシステムエラーの可能性があります。
お手数ですが、『 lavendersnawata@gmail.com 』にご連絡をお願いいたします。
お名前
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メールアドレス(ご連絡用)
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ご希望の問診スタイル
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メッセージにて(縄田と対面したことがある方のみ)
Zoomにて
ご希望の問診日時
(第3希望までご記入いただくとスムーズにご案内可能と思います)
必須
予め、聞きたいことや伝えておきたいことがございましたらご記入ください
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