絵本でいやそう心とからだ申し込みフォーム
1.下記のフォームに必要事項をご記入の上、「内容確認画面へ」ボタンを押してください。
2.確認画面から入力した内容を確認し、よろしければ「送信」ボタンを押してください。
※必須項目は必ずご入力ください。
必須
講座名
絵本でいやそう心とからだ
必須
お名前
姓
名
必須
フリガナ
姓
名
必須
メールアドレス
確認用
自動返信メールが届きます。
必ず @chuco.co.jp からのメールを受け取れるよう設定してください。
必須
電話番号
-
-
※連絡がつきやすい電話番号を入力してください
必須
住所
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
必須
性別
女性
男性
必須
年齢
必須
ご職業
会社員
会社役員・経営者
公務員
自営業・フリーランス
アルバイト・パート
専業主婦(夫)
学生
無職
必須
ご希望の日時
2026年1月30日(金) 13:30~15:00
2026年3月30日(月) 13:30~15:00
必須
受講料のお支払い方法
希望のお支払い方法をお選びください。
銀行振込※振込手数料はご負担ください。お振込口座をお知らせします。
コンビニ支払い※現金のみ。お振込用紙をお送りします。別途事務手数料110円いただきます。
PayPa支払い※当日精算。当日キャンセルの場合受講料をご請求いたします。
※受講料の事務所での現金でのお支払いはできません。
必須
えるびんカルチャー教室ご受講経験の有無
初めての受講
受講経験あり
備考欄
※特記事項などございましたらご記入ください
内容確認画面へ