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能登半島地震の被災者の方の絵本申し込みフォーム

■ 能登半島地震の被災者の方の絵本申し込みフォーム
絵本のお申し込みはこのフォームに必要事項を入力し、
送信なさってください。
お申し込み内容は自動返信メールでお送りしますので、
ご確認ください。もし入力ミスがあった場合は、
再度このフォームに入力して送信してください。
備考欄にはその旨をご記載ください。

■お願い
お名前に旧字がある場合、文字化けになる可能性があります。
お手数をおかけしますが、最後の補足説明欄にできる範囲での
ご説明をお願いします。

※お申し込み後の製作状況や発送状況についての
お問い合わせ は、下記製作出版社へ直接お願いします。
また、製本に関して下 記記載の番号から
着信がある場合があります。
・ 出版社:株式会社クロスロード
・電話番号:044-829-5067(月~金・午前 9 時~午後 5 時)
・メールアドレス:customer@crossroads.co.jp
1.申込者必須
2.ご希望のイラスト必須

全イラストは下記URLをクリックし「画と文」でご覧いただけます。

*ご注意
高砂薫版には「お母さんとお子さん」だけが登場し、
お父さんは登場しませんので確認の上お選びください。

https://www.crossroads.co.jp/index.php?%E3%81%8A%E7%94%B3%E3%81%97%E8%BE%BC%E3%81%BF%E3%83%9A%E3%83%BC%E3%82%B8#f89896df0
3.産婦人科名称必須
4.ご希望の本文の種類必須
5.お父さまの姓名必須

扉ページに著者名として印刷されます。
お父様の姓名が不要の場合は『記載不要』とご入力下さい。
6.お母さまの姓名必須

扉ページに著者名として印刷されます。
お母様の姓名が不要の場合は『記載不要』とご入力下さい。
7.お子さまの名前必須

お子さまのお名前は名字なしでご入力ください。
8.ふりがな必須
9.お子さまの愛称

愛称を記入されますと、
2ページ以降のお名前がすべて愛称で記載されます
10.ご出産年月日必須
西暦  年  月  日 
11.電話番号必須
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内容の確認が必要な場合はお電話させていただく場合があります。
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補足説明がありましたら記入してください。

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