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スマホ対応 メール占い 受付フォーム

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下記のお名前には占われる方のお名前と生年月日をお書き下さい。本人ではなく、例えばお母様が娘さんとお相手の方との相性を知りたい場合はお名前には娘さんを、相手Aには相手の方をお書き下さい。相談者であるお母様のお名前はお問合せ・連絡事項にお書き下さい。

仮名・ニックネームでの鑑定も可能です、その旨お問合せ・連絡事項でお知らせ下さい。
お名前
フリガナ
性別
生年月日
  年  月  日 
昭和・平成を間違わないようにご注意下さい。
出生時間

例:午後3時23分/午後3時/夕方/不明
出生場所
メールアドレス

確認用
※早朝・深夜を除き数時間以内に返信しています。それ以上たっても返信がない場合はお電話にてご連絡下さい。
住所
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号
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ご相談の内容

※出来るだけ詳しくご記入下さい。
相手A
  年  月  日  時 
※占いたい相手がいる方はご記入下さい。性別 
相手B
  年  月  日  時 
時間不明の場合は00又はそのままで性別 
相手C
  年  月  日  時 
性別 
お問合わせ・連絡事項など