液体ミルク多胎支援事業登録フォーム（ひょうご多胎ネット）

江崎グリコ社の液体ミルク「アイクレオ」の多胎児家庭支援事業の利用をご希望の方は、下記フォームに登録してください。（登録は無料です。）

申込者氏名必須

お子さんではなく、保護者の方の氏名をご記入ください。

メールアドレス必須

gmail や、PCのアドレスを記入してください。docomo、ezweb、softbankなどのキャリアメールは避けてください。

確認用
もし、キャリアメールで申し込まれる方は、hyogotatai.milk@gmail.com　からのメールが必ず受信できるように設定してください。

住所必須

液体ミルクの送付先となる住所を記入してください。

携帯電話番号必須

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お子さんの生年月日必須

多胎児のお子さんの生年月日を記入してください。

母子健康手帳の表紙写真必須

2Mバイトまで複数ファイルを送るには
双子は2冊、みつごは3冊の表紙を並べた写真を添付してください。

メッセージ必須

今の育児状況、困っている事、液体ミルクへの期待、ひょうご多胎ネットについてなど、自由にメッセージをひとこと書いてください。

今後の多胎支援情報の受け取りについて必須

受信を希望する

不要

今後、ひょうご多胎ネットからの多胎支援情報等（メール配信）の受け取りを希望されますか？（不定期・受取無料）