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令和８年度秋田県
サービス管理責任者・児童発達支援管理責任者研修
【実践研修１】【実践研修２】　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申込フォーム（秋田県障害者社会参加推進センター）

1 情報入力
2 内容確認
3 完了
申込受付期間：８月３１日（月）～９月１５日（火）１７時締切
受講希望者の所属先事業所について教えてください。
法人名
（福）・（株）・（NPO）等から入力必須
事業所名（受講希望者別に）必須
所属先事業所住所（秋田県内の事業所限定）必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

秋田県内の指定障害福祉サービス事業者を対象としております。
所属先事業所電話番号必須
 -  - 
メールアドレス(半角)
（受講決定通知等の連絡用）必須

確認用
受講申込み結果の通知等に使用します
所属先事業所の本研修担当者必須
受講希望者の情報を入力してください。
希望する研修日を選択してください。必須
お名前（漢字）必須
　姓 
　名 
ふりがな必須
せい 
めい 
受講者の職種、職名必須
生年月日必須
  年  月  日 
性別必須
受講希望者の電話番号（研修当日連絡がつく番号）必須
 -  - 
受講に際して必要な配慮があれば入力してください。
例：車いすを使用している等
基礎研修修了後からの通算実務経験年数
 年  ヵ月 
受講に必要なＯＪＴ期間の区分について選択してください。必須
①２年以上のＯＪＴ期間で申込される方は以下に回答ください。
２年以上のＯＪＴ期間の方の提出書類は右記記載のものになりますので郵送して下さい。
従事した事業所名
業務内容
いつから
  年  月  日 
いつまで
  年  月  日 
実務従事期間計
 年  ヵ月 
その他事業所で業務期間がある方は右記に記載してください。
②６月以上２年未満のＯＪＴ期間で申込される方は以下に回答ください。
６月以上２年未満のＯＪＴ期間で申込される方の提出書類は右記になりますので郵送して下さい。

※尚、事務局でも過去の基礎研修時の申込書類と照らし合わせ確認いたしますが、相違ないように記入してください。他県で受講した方は必ず記入して提出してください。
従事した事業所名
実務経験の内容
いつから
  年  月  日 
いつまで
  年  月  日 
実務従事期間計
 年  ヵ月 
③平成30年度までの研修（旧体系）を修了された方、又は令和元年度、令和２年度、令和３年度に更新研修を修了された方は以下に回答ください。
分野別研修（旧体系）を修了された方、又は令和元年度、令和２年度に更新研修を修了された方、令和３年度に更新研修を修了し今年度受講されなかった方の提出書類は右記のものになりますので郵送して下さい。
修了証書、推薦順位について
交付を希望する修了証書について
（どちらか又は両方にチェックを入れてください。）必須

※実務要件を満たさなければ、選択しても交付はできません。
※希望する修了証書の実務経験証明書の提出が必要となります。
事業所内での申込人数とこの方の事業所内での推薦順位を選択してください。必須
１人のみの場合は両方１を選択してください。
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
申込人数
推薦順位
その他
連絡事項などあればお書きください。
　申込フォームにて【実践研修１】【実践研修２】の仮受付とし、書類の提出（郵送）にて受理とします。受講に係る提出書類は、９月１７日（木）までに以下の送付先まで郵送してください。
　

　送付先

　〒０１０－０９２２

　秋田市旭北栄町１番５号

　（秋田県身体障害者福祉協会内）

　秋田県障害者社会参加推進センター

　サービス管理責任者等研修担当　宛