レンタル商品お申込みフォーム

1 お申込み内容入力
2 内容確認
3 送信完了
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　株式会社ピコの手
下記フォームに必要事項をご記入いただき、[内容確認画面]へお進みください。
必須マークはご記入必須項目ですので必ずご記入ください。
酸素室セット　必須

※セット内容は酸素濃縮器、ケージ及び酸素濃度計等付属品です。
※大型動物用酸素室をご希望の方はお電話にてお申し込みください。
持ち運びタイプ

※１日２００円のレンタル料が別途かかります。
※持ち運びタイプは酸素室ご契約者様限定のレンタル商品です。持ち運びタイプのみのお貸出しは行っておりません。
商品お届け方法　必須

（注１）社用車でお届けできる地域は下記の通りです。
＝東　京＝
全域

＝神奈川＝
横浜、川崎、相模原、厚木、大和、海老名、座間、綾瀬、相川、清川、平塚、藤沢、茅ケ崎、秦野、伊勢原、寒川、大磯、二宮

＝山　梨＝
上野原、大月、都留

＝埼　玉＝
飯能、日高、狭山、入間、所沢、川越、ふじみ野、富士見、三芳、志木、朝霞、新座、和光、さいたま、川口、藪、戸田

＝千　葉＝
浦安

ご希望のお届け日がある場合は、下記「メッセージ欄」にご記入ください。
お　名　前　必須
性　 
　名 
フリガナ(全角カナ)　必須
セイ 
メイ 
動物の種類　必須
ご　住　所　必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
お電話番号　必須
 -  - 
固定電話の場合は市外局番からご記入ください。
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ご契約金お支払い方法必須

※お振込み先は三菱ＵＦＪ銀行またはゆうちょ銀行です
弊社からの確認連絡　必須
メッセージ（任意）
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　ざいます。「@picono-te.com」からのメールが受信可能な設定にしていただきますようお願
　いいたします。
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