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受診は何回目ですか?
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初診(初診専用フォームをご利用ください)
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3回目
4〜7回目
8回目(再検査+10分)
9回目以降
よくわからない(次回院長にご確認下さい)
初診の方向け予約フォームは
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〜最終受付時間〜
火、金、土 16:30
水、木 18:30
予約希望日(第一希望)
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予約希望日(第二希望)
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日
ご希望の時間帯(複数可)
必須
何時でも良い
午前
お昼頃
午後
予約時間にご要望がある方はこちらにご記入ください。
その他一緒にご予約したいもの(あれば)
足育1:足診断(30~45分)
足育2:靴診断(30~60分)
MC加圧トレーニング(25分)
受診前の全身調整(25分)
デトックス点滴(治療と同時)
その他
その他、希望される内容
「診察を受けられる方の情報」をご記入ください。
お名前
必須
姓
名
お名前(ふりがな)
必須
せい
めい
ご連絡方法
なるべく電話がよい
なるべくメールがよい
どちらでもよい
連絡がとれる電話番号(携帯)
必須
-
-
※当日同伴される方のお電話番号でもかまいません
メールアドレス
【迷惑メール設定、パソコンメールを拒否している方】
「@naturalwawa.com」からのメールを受信できる様、上記ドメインを受信リストに追加して下さい。
※携帯電話およびスマートフォンによっては、購入時に上記の設定がされている場合があります。
※治療の都合上、原則として付き添いは1名様までとしております。
2名様以上ご希望の場合は、前もって必ずご相談ください。
※1階にてお待ちいただくことができます。
付き添いはありますか?
必須
いいえ(ご本人のみ)
1名
2名以上(事前に要相談)
付き添いされる方の続柄は?
必須
原則治療は2階で行っていますが、
やむを得ない事情がある方は1階での治療を行っています。
※1階での治療は、毎回お部屋のご予約と使用料 500円が必要です。
※通常はトレーニング室として利用していますので、 お部屋のご予約がない場合、ご利用いただく事ができません。
1階での治療を希望しますか?
必須
いいえ
はい、1階で治療を希望します(+500円)
ご確認をお願いします
●3診察日以内にご返事を差し上げています。
●休診日にはフォームの確認やご返事をすることができません。
●メールアドレスを記入された方へ
ご送信後、お問合せ受付メールを自動でお送りしています。
万が一返事が届かない場合、何らかのエラーが考えられます。その場合お手数をおかけしますが、お電話でご連絡くださいますようお願いします。
チェックマーク
必須
上記内容を読み、確認しました
※同意いただける場合はチェックをお願いします。
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