入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
体験活動事業「リラにおいでよ!キッズ開放日」
参加を希望する開催回
必須
12月23日(土)
12月26日(火)
1月8日(月)
1月11日(木)
お名前
必須
姓
名
ふりがな
姓
名
生年月日
必須
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
性別
必須
女性
男性
その他
学校名・学年
紋別市立
潮見
紋別
南丘
渚滑
上渚滑
小向
その他
小学校 学年
1年生
2年生
3年生
4年生
5年生
6年生
その他・市外校に所属の方は、下欄に学校名をご記入ください
小学校
いつごろ来館・退館されますか?
来館(受付)9:30~11:00、退館15:00~17:00のうち、
保護者様のご都合がいいタイミングでお越しください!
来館予定
9:30 頃
10:00 頃
10:30 頃
11:00 頃
退館予定
15:00 頃
15:30 頃
16:00 頃
16:30 頃
17:00 頃
住所
必須
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号
必須
-
-
メールアドレス
必須
確認用
保護者名
姓
名
参加にあたりご心配なこと、配慮してほしいことがあれば、詳細にお知らせください。
大勢のなかでは活動に集中しづらい、声掛けやサポートが必要など、スタッフが配慮・サポートできる部分があればお知らせください。
参加にあたってお伝えしたいメッセージなどがありましたらお書きください!
送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。
必須
同意する
個人情報の取扱いについて
内容確認画面へ