入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
未保存
RSKバラ園 年間パスポート 申込み
申込区分
必須
新規
更新
変更
お名前
必須
フリガナ
必須
生年月日
必須
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
住所
必須
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号
必須
-
-
メールアドレス
必須
確認用
顔写真データ
6Mバイトまで
本人確認に使用させていただきます。
バラ園事務所で撮影することもできます。
≪写真についての注意事項≫
・サングラスや帽子等は外し、髪で顔が隠れていない正面からの撮影
・背景はできるだけ白か無地で
カードデザイン(「新規」の場合のみ選択可能)
①バラ(ピンク)
②バラ(黄色)
③風景(RSKバラ園)
ご希望がない場合や「更新」「変更」の場合はカードデザインはこちらで決めさせていただきます。
送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。
必須
同意する
個人情報の取扱いについて
内容確認画面へ