＜オンライン講義用＞　早慶付属・難関私立専門　高校受験　プロ家庭教師のホームページ面談ご依頼フォーム

面談には必ず生徒様の同席をお願いしております。

お手数ではございますが、下記フォームにご入力のうえ、送信願います。

なお、３日以内に返信のない場合には、ご面倒おかけいたしますが、再度送信ください。
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男性限定
在籍中学校名と学年必須

公立・私立・国立の別もご記入ください

（記載例）公立　渋谷区立上原中学校３年
現段階での志望校
（志望校は私立高校のみ）必須

複数記載可

（記載例）１、早稲田本庄学院　
　　　　　2、早稲田大学高等学院
　　　　　3、慶応義塾高校（日吉）
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当方からのメールで文字化けの恐れがあるため、携帯電話のメールアドレスは記入しないでください。
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最寄りの（電車）駅

例１．東急田園都市線三軒茶屋駅より徒歩７分
例２．JR中野駅よりバス10分乗車後徒歩３分
受講希望科目
（複数選択可）必須

●国語は応相談

●受講料は対面授業と同額
無料お試し受講の希望必須

英語または数学で承ります。
現在の学習状況必須

例：中１の夏休みから早稲田アカデミーに通塾し、現在新宿校のSK2クラスに在籍中。
直近通知表における５または１０段階評価の成績必須

例：（お申込み時最新のものを記載願います）
中学２年２学期
５段階評価で国語３　数学３　英語２
１０段階評価で国語５　数学６　英語３
【重要】
家庭教師受講について、記入者様以外の方（配偶者・生徒様ご本人）は同意されていますか？

また、オンライン受講料はひと月分前払いですがご了承いただけますか？必須

●事前に配偶者様、及び、生徒様ご本人の承諾を得た後にお申し込みください

●例えば、５月の受講料は４月末にまとめてお支払いいただきます
当ホームページをご覧になったきっかけ：複数選択可能必須
当方へのご要望・連絡事項

（記載例１）Wアカ通塾中だが、志望校の偏差値に届いていないので、何とかしてほしい。
（記載例２）慶応の附属高校に合格したい
（記載例３）最低でも、Gマーチ付属高校に合格したい
所定の面談料（事前に指定口座にお振込み税込2万円より：面談時期により変動）頂戴いたしますがご了解いただけますでしょうか？必須

大変恐縮ではございますが、面談料と交通費（実費）は事前お振込みとさせて頂いております。

また、面談後、諸般の事情により、お断りする場合もございます。その場合も面談料は返還いたしません。