2026春のスイミングスクールお申込みフォーム

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コース名
料金
人数
小計
幼児水なれコース（金曜 15:45～16:30）[#Y2]
17,000円
人
残り:5人
円
学童コース１初級（木曜 16:30～17:30）[#G1]
16,000円
人
残り:10人
円
学童コース２中級（木曜 17:30～18:30）[#G2]
16,000円
人
残り:12人
円
学童コース３初級（金曜 16:30～17:30）[#G3]
16,000円
人
残り:13人
円
学童コース４中級（金曜 17:30～18:30）[#G4]
16,000円
人
残り:8人
円
学童コース５初級（土曜 10:00～11:00）[#G5]
16,000円
在庫なし
円
学童コース６中級（土曜 11:00～12:00）[#G6]
16,000円
人
残り:6人
円
[合計]
円
#お支払い方法必須
#受講者様の情報
#受講者のお名前必須
#受講者ふりがな必須
#性別必須
#生年月日必須
西暦  年  月  日  歳  
#学校名・幼稚園名など

（新学年 　クラス  ）  
#既往症
今までにかかった主な病気やアレルギー、現在かかっている病気などがあればお書きください。
#現在の泳力
新規受講の方は、現在どれくらい泳げるのかをご記入ください。
（例：クロールはできるが背泳ぎや平泳ぎができない。２５ｍ泳げる。水が苦手。など）
#保護者様の情報
#保護者氏名必須
#保護者ふりがな必須
#住所必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
#電話番号必須
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#緊急連絡先
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#メールアドレス必須

確認用
#保護者の同意必須
水泳教室を受講するにあたり、受講者心得を理解し、受講者が健康状態良好で参加することに同意しますか？

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申込締切日以降にキャンセルされた場合は、キャンセル料として受講料の3割をお支払いいただきます。
また、受講が開始してからキャンセルされた場合は、受講料を返金致しません。

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個人情報の取扱いについて、同意しますか？

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【スイミングスクール受講者心得・個人情報保護について】
http://www.hakui.ne.jp/euphoria/images/kokoroe.pdf