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多摩済生病院【電話予約済者専用】発熱外来受診 問診票フォーム

1 情報入力
2 内容確認
3 完了
電話予約済者専用となります。
電話予約なしで入力された場合は予約不可となります。
当院の発熱外来につきまして
月曜から金曜日の朝8時半から電話でのみ受付いたします。
事前にお電話にてご連絡いただいてからのご案内となりますので直接のご来院はお控えください。

発熱外来へ受診される皆様へ
当院到着後は院内へ立ち入ることが出来ませんのでトイレもご利用できない為、患者様および付添の方も含め自宅ですませてからご来院をお願い致します。

ご来院時の持ち物
保険証
医療証（お持ちの方のみ）
診察券（お持ちの方のみ）
抗原検査キット（陽性の場合）
お薬手帳（お持ちの方のみ）
ご確認必須
上記内容についてご理解の上、発熱外来を受診される方はチェックをお願いいたします。

お車でお越しの方は、病院駐車場に着きましたら降りずにお電話ください。
徒歩や自転車でお越しの方も建物の中に入らず病院宛にお電話ください。
お名前必須
ふりがな必須
姓 
名 
性別必須
生年月日必須
西暦  年  月  日 
年齢必須
 歳  
ご住所必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
初診・再診必須
ご職業必須
日中連絡がとれる電話番号必須
 -  - 
未成年者の場合
保護者氏名
保護者の方の電話番号
 -  - 
体温必須
 ℃  
症状必須
症状をチェックまたはご入力ください必須
複数チェック可

その他の症状がある方は下記にご入力ください
症状が出始めたのはいつからですか？必須
詳しく入力してください
例：8月2日の夜9時～38℃の熱、8月3日のAM10時抗原検査陽性・・・など
コロナウイルス感染症の方が周りにいますか？必須

コロナウイルス感染症の方が周りにいる方は以下にチェックまたはご入力ください

その他 
持病はありますか？必須

持病がある方は下記にご入力ください
病名 
コロナワクチン接種歴必須

コロナワクチン接種済のある方は下記に接種回数を選択してください
接種回数 
直近のコロナワクチン接種日年月日
西暦  年  月  日 
コロナワクチンの種類必須
アレルギーはありますか？必須

アレルギーをお持ちの方は下記にアレルギー名をご入力ください
女性の方にお伺いします
妊娠中ですか？必須
女性の方にお伺いします
授乳中ですか？必須
コロナウイルスのPCR検査（有料）を希望しますか？必須
インフルエンザの検査（有料）を希望しますか？必須
保険証の有無必須
保険証
6Mバイトまで
保険証をお持ちの方は撮影した画像を添付してください。
抗原検査の画像
6Mバイトまで
抗原検査を自分で行った方は画像を添付ください。