産後ケア予約申請フォーム

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産後ケア事業の助成制度は、ご利用日に住民票がある市町村の制度が適用されます。
そのため、他市町村に転居された場合や、住民票が異なる場合は助成の対象外となります。
ご利用前に、現在の住民登録地をご確認ください。

お子様のお名前と生年月日必須

当院の産後ケアは初めてのご利用ですか？必須

初めて

２回目以降

こちらのページよりカレンダーやイベント情報をみてご予約ください。
https://www.hukurou-support.net/services-9
イベントの申し込みは、こちらの備考欄でも可能です。
例）〇月〇日（曜日）●●教室受講希望とご記入ください
※イベントによって、産後ケア利用時にお得に受講できるものがあります。イベント開催日の産後ケア利用は、イベント参加者様を優先させていただきます。

利用したい産後ケアの型を選択してください必須

産後ケア事業　宿泊型

産後ケア事業　通所型

産後ケア事業　訪問型

利用したい日をご記入ください（第１希望）必須

第１希望西暦年月日

※こちらは予約確定ではありません
利用希望日の2週間前までに【予約確定連絡】が公式LINEにて届きます。すでに２週間をきっている予約につきましては即時ご連絡させていただきます。
複数日ご希望の場合は、備考欄へ詳しくご記入ください。
宿泊型の場合は1日目をご記入の上、備考欄に1泊2日希望、2泊3日希望などご記入ください。

利用したい日をご記入ください（第２希望）

第２希望西暦年月日

第２希望をご記入いただいくことでご案内できる日程の幅が広がり、予約が取りやすくなります。

備考

伝えておきたいことをご記入ください

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