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本多由三郎先生記念教育振興基金への寄付金お申し込み

本多由三郎先生記念教育振興基金への寄付金お申し込みをされる方は下記フォームにご記入の上、「内容確認画面へ」ボタンを押してください。
１．寄付者について
対象【個人・法人】必須

上記から該当するものを選んでください。
氏名（又は法人名）必須
フリガナ（カタカナ）必須
住所必須
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都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号必須
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確認用
退職者の方は、退職年月をご記入ください。

例：平成30年3月 退職
卒業生の方は、卒業年月をご記入ください。

例：平成30年3月 卒業
卒業生の方は、卒業学校名を選択してください。
保護者（保証人）の方は、在学生の学籍番号をご記入ください。
２．寄付金について
寄付金額必須

※【個人】1口 5,000円　【法人】1口 10,000円　　例：10,000円
払込予定年月日必須
西暦  年  月  日 
３．ご芳名の掲載について
清光学園Webページへの掲載必須
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