入力内容保存/読込

2月29日(土)「比企起業塾」活動報告会 お申込みフォーム

下記参加条件をお読み頂いた上で、お申し込みください。
===
私は、以下の【参加条件】につき、予め承諾した上で、参加の申込を行います。
【参加条件】
「比企起業塾」の様子についての写真・ビデオ撮影、映像配信・ウェブでの記事発信・報告書作成・マスメディアへの記事提供等のための人物画像を含む写真・映像の利用を予め許諾すること
===
(起業促進事業として、広報も含むため、ご協力頂くことを参加条件にさせていただきます。ただ、お子様の写真、映像に関しては、留意いたします。)
===
お申込者のお名前必須
フリガナ
性別
参加費(ランチ・ドリンク込)必須
年代(18歳以上の方のみご記入を 例:10代、40代)
 代  
住所必須
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号
 -  - 
メールアドレス必須

確認用
参加人数必須
 名  
他の参加者のお名前(もしお子様がいらっしゃる場合は、年齢のご記入もお願いします。例:関根寛人 8才)
会場(コモリバ)への移動手段必須
参加理由・期待(何故、何を期待して、報告会に参加)
一言あれば・・・