入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
2月29日(土)「比企起業塾」活動報告会 お申込みフォーム
下記参加条件をお読み頂いた上で、お申し込みください。
===
私は、以下の【参加条件】につき、予め承諾した上で、参加の申込を行います。
【参加条件】
「比企起業塾」の様子についての写真・ビデオ撮影、映像配信・ウェブでの記事発信・報告書作成・マスメディアへの記事提供等のための人物画像を含む写真・映像の利用を予め許諾すること
===
(起業促進事業として、広報も含むため、ご協力頂くことを参加条件にさせていただきます。ただ、お子様の写真、映像に関しては、留意いたします。)
===
お申込者のお名前
必須
フリガナ
性別
男
女
参加費(ランチ・ドリンク込)
必須
一般参加者(18歳以上) 5,000円
比企起業塾 関係者 3,000円
比企起業塾 3期生 1,500円
中学生・高校生 1,300円
子供(3歳~小6)1,000円
年代(18歳以上の方のみご記入を 例:10代、40代)
代
住所
必須
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号
-
-
メールアドレス
必須
確認用
参加人数
必須
名
他の参加者のお名前(もしお子様がいらっしゃる場合は、年齢のご記入もお願いします。例:関根寛人 8才)
会場(コモリバ)への移動手段
必須
公共交通機関(電車・バス)を利用
自家用車を利用
バイク・自転車を利用
タクシーを利用
その他
参加理由・期待(何故、何を期待して、報告会に参加)
一言あれば・・・
内容確認画面へ