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1.アロマセッション3回コース33,000円
2.手相ドS励まし3,300円
3.ニュースキャン 初めての方限定60分3,300円体験
4.ニュースキャン60分5回チケット33,000円
5.四柱推命で読み解き11,000円
6.ドSタロット5,500円
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