入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
4月20日あかもち講演会
参加ご希望の方は下記 項目のご入力をお願いいたします。
参加費は当日 受付にてお支払いください。(お釣りのないようご協力ください。)
ーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー
あかもち講演会
<日程>
4月20日(月)10:15〜12:15(受付 10:00~)
<料金>
はじめて参加の方
3,000円(ご本人の診断書付き)
※ご本人以外の診断書希望の場合も新規料金とさせていただきます。
あかもち診断書持参の方
2,000円(診断書なし)
※小人参加は無料(大学生まで)
※子連れの参加OKです
<会場>
〒460-0008
愛知県名古屋市中区栄2丁目2-17
名古屋情報センタービル1F プレストーク会議室2A
<交通手段>
東山線・鶴舞線「伏見駅」徒歩3分
お名前
必須
メールアドレス
必須
電話番号
必須
-
-
生年月日
必須
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
生まれた時間
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
時
分かる方のみ
ご紹介者のお名前
ご紹介者がいらっしゃる場合のみご記入下さい
お席を必要とされるお子様の人数
1人
2人
3人
ランチ会
参加費1,000円(お弁当代含む)
必須
不参加
参加 油淋鶏弁当
参加 チキン南蛮弁当
参加 蟹クリームコロッケ弁当
参加 煮サバ弁当
参加 ハンバーグ デミソース弁当
こちらでお弁当を用意いたします。
メッセージ
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。