里親申し込みフォーム（犬用）

フォーム送信の前に必ずご確認ください！

■お申込みの前に、当会サイト内の「里親希望の方」のページの内容をご確認ください。

http://mibusatooyakai.jimdo.com/里親希望の方/

■フォームをお送りいただくと、自動返信メールが届きます。もし届かない場合はアドレスの入力ミスや迷惑メール対策等で受信ができていないことが考えられます。

その場合は再度入力したアドレスにお間違いがないかどうかご確認下さい。また迷惑メール対策を取られている方は迷惑メールフォルダに自動返信メールが入っていないかどうか確認してください。

また、yahoo.co.jpのドメインで送られますので、ドメイン拒否している方は解除しておいてください。
　

ご希望の犬必須

例：No.〇〇、仮名○○、生後2～3ヶ月メス、雑種
※番号のみでは入力ミスもありうるので特徴等もお書き添えください

この子をご希望になられたきっかけや理由を教えてください必須

※複数のご希望者が重なった場合はこの内容をもとに判断させていただくこともありますので、なるべく具体的にお書きください

当会サイト内の「里親希望の方」に書かれているの譲渡の流れや譲渡条件はご確認いただけましたか？必須

確認し了解済み

確認したが分からない点がある

確認していない

犬を飼うとこれから先10～20年食費・医療費の費用がかかり、お世話にも手間がかかります。その覚悟はありますか。必須

はい

いいえ

わからない

※医療費は最低でも毎年の狂犬病ワクチン・混合ワクチン・フィラリア予防・飲みダニ駆除薬がかかるほか、病気になればその治療費がかかります。

＜仔犬希望者の方＞
仔犬は室内で飼育していただくことが条件となります。室内でのトイレの失敗やいたずら、夜鳴きなど、さまざまな問題に直面するかもしれません。子育て同様深い愛情と大らかな気持ちで犬と向き合い、育てていく覚悟はありますか。

問題が起きても対処していくつもりである

問題が起きた場合は自信がない

仔犬の頃から外で飼いたい

わからない

里親決定時には経費の一部ご負担をお願いしておりますがご理解いただけますか
※詳しくは当会サイトの「譲渡にかかる経費」をご覧ください必須

はい

いいえ

わからない

交渉が成立した場合、お引渡しの際は里親希望者のご自宅にお伺いし飼育環境の確認をさせていただきますが、ご了承いただけますか必須

はい

いいえ

わからない

譲渡後も当方に犬の近況をご報告いただけますか必須

はい

いいえ

わからない

★希望者様について

メールアドレス必須

確認用

電話番号
※連絡がつきやすい番号をお願します必須

- -
電話可能な時間帯：
※お電話でご連絡させていただく場合もございますので、ご都合のいい時間帯を教えてください。

お住まいの都道府県と市町村名必須

※市町村名までで結構です(〇〇県〇〇市)

家族構成(年齢も含む)を教えてください必須

例：本人50歳、妻48歳、長男15歳、父80歳、母75歳

主に犬の世話をするのはどなたですか必須

上記のご家族の中に犬が嫌いな方はいませんか必須

いません

犬が好きではない家族がいる

ご家族の中に犬アレルギーをお持ちの方はいますか
※今回初めて犬と暮らすご家族がいらっしゃる場合は迎えてからアレルギーが出る恐れがありますので検査をお勧めします必須

検査済みでアレルギーはない

検査はしていないが犬と長時間接してもアレルギーは出たことはない

検査はしていないので分からない

検査する予定である

アレルギーが出ても対策可能である

お住まいの形態について教えてください
※犬の飼育が認められていない物件にお住まいの方はお申込みできません必須

持ち家一戸建て以外の方は「ペット可」物件でも犬の体高・体重・頭数制限など飼育条件に制約があることがありますので飼育可能かどうか予めよくご確認ください。

現在動物を飼われている場合は、その種類と、性別、年齢を教えてください。複数の場合は１頭ずつ全てお書きください。必須

＜例＞①猫雑種オス１歳、②犬中型雑種メス５歳

上記でお答えいただいた飼育動物について、飼育方法・医療行為を教えてください。必須

※飼育場所(室内・室外など)・狂犬病ワクチン接種・混合ワクチン接種・フィラリア予防・避妊去勢手術など

今までにご自分で犬を飼われたことはありますか。必須

はい

いいえ

実家では飼っていたが自分で飼うのは初めて

飼育経験のある方は、どのように飼っていたかを具体的に教えてください。過去に飼われていた方はその子の亡くなった年齢・理由などもお書きください。

＜例＞過去に飼っていた子はオスで去勢済み、最後は老衰で17歳で亡くなりました。

犬の飼育場所はどこになりますか。必須

室内飼い

室外で飼う

室外で飼うが時間や天候気候により室内に入れる

その他

上記項目で「室外」とお答えの場合、犬の居場所はどのような場所になりますか。できる限り具体的にお書きください。

例：昼間はリビングに続くデッキをフェンスで囲いハウスを置いてフリーにする。夜は室内に入れフリーにし就寝時はケージに入れる。

日中不在の場合、留守にする時間はどれくらいですか必須

＜例＞週５日、１日４時間位

しつけ(トレーニング)についてはどのようにお考えですか必須

特にない・自己流・しつけ教室に参加するなど

犬の混合ワクチン接種についてご存知でしょうか(狂犬病ワクチンではなく病院で接種するものです)必須

種類も接種時期も知っており、接種させるつもりだ

知っているが、接種させるつもりはない

よく知らないが、必要ならば接種するつもりだ

よく知らないし、接種させるつもりはない

フィラリア予防についてご存知ですか必須

知っている、予防するつもりだ

知っているが予防するつもりはない

よく知らないが予防するつもりだ

よく知らないし予防するつもりもない

繁殖制限手術(避妊手術・去勢手術)に関してどのようにお考えですか必須

重要性を認識しておりオスもメスも時期が来たら行うつもりだ

メスはするがオスはする必要はないと思う

オスはするがメスはする必要はないと思う

オスもメスもする必要はないと思う

かかりつけの獣医はいますか必須

ずっとかかっている獣医がいる

かかりつけにしようとしている獣医がいる

いない

＜例＞宇都宮市の○○動物病院

ご自分の状況に変化があったときに飼育動物の生活を保証してくださる方ははいますか。具体的にお書きください。
※賃貸にお住まいの方、独り暮らしの方、同棲中の方、ご高齢の方はこのような後見人がいない場合、譲渡をお断りする場合がございます。必須

＜例＞今は賃貸で独り暮らしだが、何かの時は実家に頼むことができ、実家の家族も了承済みである。その場合も終生飼養・同様の飼育環境を保証できる。

上記全てのことに対して、ご家族(後見人も含め)全員の同意は得られますか必須

家族および後見人全ての同意を得ている

同意を得ていない者がいるが説得する

同意を得ていない者がいるがかまわない

これから相談する

※「家族全ての同意を得ている」以外をお答えの方は詳しい状況を備考欄にお書き下さい。