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大腸がん検診申し込みフォーム(大阪市民在住限定) コープおおさか病院
大阪市大腸がん検診については、
下記の大腸がん検診を受けましょう(大阪市)をご参照下さい。
https://www.city.osaka.lg.jp/kenko/page/0000017891.html
2週間以内に発送致します(届かない場合、お手数ですがご連絡下さい)。
■(確認事項)
必須
大腸がん検診(便潜血検査)のみの申し込みフォームです。他の検診もご希望の場合は、インターネット予約またはお電話にてお申し込み下さい。
大腸がん検診のみで申し込みます。
■(確認事項)
必須
こちらの検診は、大阪市民40歳以上の方限定です。
私(受診者)は、大阪市在住40歳以上です。
■(確認事項)
必須
次に該当する方は、今回の検診の対象となりません。
①ご加入の医療保険や会社等で同等の検診を受ける機会のある方
②今年度中に同等の検診(自費で受診した検診)を会社や病院で受けた方
③今年度中に同等の検診を他の自治体で受けた方
④検診部位の病気等で治療中・経過観察中の方
私(受診者)は、該当しません。
■(確認事項)
必須
提出先:コープおおさか病院健診センター
提出時に健診センター受付へ検診費用をお持ち下さい。
受付時間:月~金 9:00-16:00、土 9:00-12:00 (日祝除く)
提出先について承知しました
お名前
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フリガナ
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姓
名
生年月日
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平成
昭和
大正
明治
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費用は、提出時に支払いとなります。
大阪市民 40歳以上 300円
大阪市民 70歳以上 0円
40歳以上で生活保護、非課税世帯の方は無料(証明書必須)
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