2026年夏のセミナー小学生【高学年】コース申込

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4 完了

■「個人情報の保護に関する事項」についてお読みいただき、同意する場合、「同意する」を選択してください。

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「個人情報の保護に関する事項」について
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お申込を完了させるには個人情報の登録が必要になります。申込する前に以下の事項を確認してください。
河合塾グループは、お客様が記入された個人情報を厳重に取り扱い、適正な個人情報の管理を実施します。
詳細は河合塾グループの個人情報保護方針(https://www.kawaijuku.jp/jp/privacy/)をご確認ください。

1. 利用目的
・お申し込み確認・受理メール送信のため
・提出された方の状況把握のため
・参加者リストを作成し、ドルトン東京学園中等部・高等部と共有するため
・ドルトン事業に関わるイベントや情報などのご案内
・個人を特定できない方法、形式による統計資料の作成

2. 個人情報提供の任意性
個人情報の提供は任意です。ただし提供されない個人情報がある場合、上記1.の利用目的に記載の諸手続や処理、またサービス提供等に支障が生じる場合があります。あらかじめご了承ください。

3. 個人情報の訂正・削除
個人情報の訂正・削除を希望される場合は、その旨をお申し出ください。速やかに必要な手続きをお取りします。

4.ご自分以外の方の個人情報の提供
お客様がご自分以外の個人情報を河合塾グループに提供される際には、必ずその方に、個人情報を提供すること、および提供される情報の利用目的についてご説明いただき、その方の同意を得たうえで、ご提供ください。

5. 中学生以下の方の個人情報の提供
ご本人が満１４歳未満の方、もしくは幼児から中学生までのサービスで、個人情報を河合塾グループに提供される際は、必ずその保護者（法定代理人を含む）の方の同意のもとでご提供ください。

6. 個人情報管理責任者
学校法人河合塾学園ドルトンスクール東京　校長

7. 個人情報の取り扱いに関するお問い合わせ先
学校法人河合塾学園ドルトンスクール東京
住所：東京都渋谷区上原３－２８－１８
電話番号：０３－３４６５－４３０１
E-mail:dalton-st@kawai-juku.ac.jp
受付時間：１０：００～１８：００（土日祝日・年末年始は、受付を行いません）
＊お問い合わせの際にいただく個人情報は、お問い合わせへの対応のみに利用いたします。

同意の有無（本人）必須

同意する

同意の有無（保護者）必須

同意する

＜夏のセミナー小学生【高学年】に関しまして＞

・本セミナーは3日間参加必須の体験授業となります。(4～6年生対象)
・昼食に弁当と水筒をご用意ください。
※ご入金後のキャンセルに関しましては8月7日（金）までのお申し出のみ返金対応いたします。
　8/8（土）以降のお申し出は返金いたしかねます。予めご了承ください。

【受講科目について】
・3日間のうち、5教科（英語・数学・情報・理科・体育）の中から異なる3教科（1日/1教科）をご受講いただきます。

・受講科目については、本申込で第一希望～第五希望までご選択いただき、
　お申し込み内容をもとに受講教科の調整をいたします。※同一教科は選択しないでください

・ご希望をもとに調整させていただきますが、申込者多数の場合は抽選となりますのでご了承ください。

【お申込み後】
・受講教科確定後、当校から受講教科記載の仮受理メールをお送りいたします。
　仮申込受理メールに記載してあります内容に沿ってご入金、必要情報の入力をお願いいたします。

生徒氏名（漢字）必須

姓

名

ふりがな必須

姓

名

性別必須

生年月日必須

西暦年月日

在籍している小学校必須

保護者氏名（漢字）必須

姓

名

ふりがな必須

姓

名

続柄必須

住所必須

〒	－
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

電話番号必須

- -

メールアドレス必須

確認用

イベント案内メールの送信必須

許可します

許可しません

今後、お子様の対象年齢のイベント等のご案内を、上記メールアドレスに送信させていただくことがあります。
(※メール送信の停止は、当校にご連絡ください。速やかに対応いたします。)

■希望教科選択
※第一希望～第五希望のうち、同一教科の選択は行わないでください（例）第一希望：英語、第二希望：英語

【受講授業について】
ご希望をもとに調整させていただきますが、申込者多数の場合は抽選となりますのでご了承ください。

第一希望必須

第二希望必須

第三希望必須

第四希望必須

第五希望必須

1.学年を選択してください。必須

4年生

5年生

6年生

2.現在ドルトンスクール東京のアフタースクール小学生コースにお通いですか。必須

はい

いいえ

3.アレルギーはありますか。必須

ある

ない

※『ある』と答えた方は、具体的にご記入ください。

※アナフィラキシーショックなどの危険性が伴う強いアレルギーがある場合は、参加について事前にご相談ください。

4.ごきょうだいは参加されますか。必須

はい

いいえ

※『はい』と答えた方はごきょうだい学年・名前をご記入ください。

（例：5年生ドルトン大郎）

※ごきょうだい分はそれぞれお申込みください。
　こちらにご記入いただいただけでは申込登録とはなりませんのでご注意ください。

■＜注意事項＞※必ずお読みください。

１．会場について
・ドルトン東京学園中等部・高等部（〒182-0004　東京都調布市入間町二丁目28番20）
小田急線『成城学園前駅』西口よりバス利用で約6分/京王線『つつじヶ丘駅』南口よりバス利用で約12分
※ドルトンスクール東京ではございませんのでご注意ください。

２.登下校について

①徒歩、自転車、公共交通機関で通学してください。
②車での来校はご遠慮ください。
③近隣の迷惑や交通渋滞の原因となりますので、学校周辺の路上での駐停車は固くお断りします。
※周辺施設の駐車場を一時的に利用することは禁止しております。
④下校時、学校にタクシーを配車することはご遠慮ください。

３.昼食に弁当と水筒をご用意ください。

４.当校では、授業内に薬の服用はできません。必要な場合は、授業前後に保護者の方からの服用補助をお願いいたします。

５.お申し込み完了後、持ち物やスケジュールのご案内をお送りします。当校からのメール配信を必ずご確認ください。

＜注意事項＞について必須

確認しました。

備考

※その他特記事項がありましたらご記入ください。

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