入力内容保存／読込

クーリングオフ受付フォーム
エタニティ少額短期保険株式会社

クーリングオフのお申し出をされる方は、以下の項目を全てご入力の上、内容確認後送信してください。
後日担当者から手続きのご案内をいたします。
入力されたお客さまの個人情報は、本手続きに必要な範囲を超えて利用いたしません。
お申し出内容必須
ご契約者住所必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
ご契約者氏名必須
姓 
名 
ご契約者メールアドレス必須

ここで入力されたメールアドレスへ、入力内容が控えとして自動送信されます。あらかじめ「@formzu.com」ドメインからのメールを受信できるよう設定をお願いいたします。
電話番号必須
 -  - 
ご契約の申込日必須
西暦  年  月  日 
入力例）2025年8月1日

ご契約のお申し込み日またはクーリングオフに関する説明書(重要事項説明書等）の交付を受けた日のいずれか遅い日を入力してください。インターネットからお申し込みの場合はお申し込み日を入力してください。
契約番号必須

WEB手続きシートや申込書等に記載の10ケタの数字をご入力ください。
取扱特約店名必須

WEB手続きシートや申込書等に記載の特約店名をご入力ください。分からない場合は「不明」とご入力ください。
プライバシーポリシー必須

※プライバシーポリシーについては以下をご確認ください
https://www.eternity-ins.com/privacy.html