歯科心理カウンセリング申し込みフォーム

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下記のように第三候補まで記載お願いいたします
①：〇月〇日〇時以降
②：〇月〇日午前
③：〇月〇日午後
【対面カウンセリングについて】
当クリニックでは、対面でのカウンセリングを以下の2種類からお選びいただけます。

■おぎはら院長によるカウンセリング
費用：￥33,000(税込)
時間：30分
特徴：おぎはら院長が直接カウンセリングを行います。

■カウンセラーによるカウンセリング
費用：￥11,000(税込)
時間：30分
特徴：専門のカウンセラーが担当します。
基礎疾患や服用中のお薬がある場合、ご記入お願いします必須

※内科・外科など他科で処方されたお薬も含め、安全な診療をご提供するのために、服用中のすべてのお薬をご記入お願いいたします。
当日はお薬手帳もご持参くださいませ。
カウンセリングを受けようと思ったきっかけおよび理由必須
何年振りの歯科医院ですか？必須
当院をどのようにしてお知りになられましたか？必須

Googleなどで検索された場合は、何というワードで検索されたかお教えくださいませ。（例：歯医者　怖い）
【ご予約についてのお願い】
現時点では仮予約とさせていただきます。
ご来院日についてご返信いただけましたら、本予約とさせていただきます。
24時間以内にご返信いただけない場合、ご予約はキャンセルとなります。

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