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2021年GW〜対面診療〜

「対面診療」で、緊急避妊薬のご対応頂ける医療機関様 【2021年GW】
以下の入力フォームのご記入をお願いいたします。
法人名必須

個人開業の場合は「個人」とご記入ください。
医療機関名必須

診療所名・病院名のみご記入ください。
住所必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号必須
 -  - 
診療時間必須

1週間の診療時間、定休日などを記載ください。
〜記入例1〜
月火金12:00~15:00､17:00~20:00
土12:00~15:00､17:00~19:00
日11:00~15:00
祝休み
〜記入例2〜
365日24時間対応可
〜記入例3〜
月･火･金9:00~12:00 /14:30~18:30
水9:00~12:00
土9:00~13:00
第2･第4日曜日 9:00~12:30
ホームページURL
婦人科標榜必須
緊急避妊薬の常時在庫必須
4/29〜5/5で対面診療の対応ができる日時必須

例）
通常診療は4/30（金）9:00~12:00/13:30~17:00（受付終了）
通常診療外は、事前電話の上、22:00まで対応
GW中の事前問い合わせ方法必須

〜記入例1〜
事前に必ずお電話ください。
お電話は24時間受け付けています。
090-0000-000
〜記入例2〜
18:00以降は事前にお電話の上、救急外来に直接お越しください。
〜記入例3〜
事前のお電話（受付時間9:00~20:00)か、WEBから予約をお願いします。
電話：03-0000-0000
WEB: https://www.~~~~~.jp
備考

その他、患者に伝えておきたいことがありましたら、ご記入ください。
GW後もピルにゃんの緊急避妊薬情報に掲載を希望しますか？必須

今後も継続して掲載したい医療機関様には、後日、個別に掲載内容についてご連絡させていただきます。
ご担当者名必須

掲載内容に関するご質問など発生した際に、ご連絡させていただきます。
ご担当者の職種
メールアドレス必須

確認用
ピルにゃんへのご要望、メッセージなどありましたらお願いいたします。