入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
グレートマザーカード or シュピルガーベ zoomセッション
お申し込みありがとうございます♡
必要事項をご記入のうえ、お申し込みください。
お支払方法は、銀行振込またはPayPayになります。
銀行振込の場合は、申し訳ありませんが手数料
はご負担いただきますのでご了承ください。
銀行振込
PayPay
ご希望のセッションをお選びください。
どちらもzoomでのセッションになります。
必須
商品名
単価
注文数
小計
シュピルガーベセッション 30分
4,500円
個
円
グレートマザーカードセッション 30分
3,000円
個
円
[合計]
円
お名前
必須
メールアドレス
必須
確認用
電話番号
必須
-
-
生年月日
必須
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
ご希望日時
必須
2/22(水) 21:30~23:00
2/23(木) 21:30~23:00
2/24(金) 10:00~18:00 21:30~23:00
2/25(土) 21:30~23:00
2/26(日) 10:00~12:00
上記の時間内で
第三希望までご記入ください。
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。