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神戸市 学習支援事業
利用者申込用フォーム
(東灘区・兵庫区・長田区・須磨区・垂水区)

※定員に空きのある一部教室のみ、お申込み可能となります※
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この度は「神戸市 学習支援事業」にお申込ありがとうございます。
下記より必要事項をご記入の上、お申込をお願いいたします。

<対象>
・東灘区・兵庫区・長田区・須磨区・垂水区にお住いの中学生
・下記（a）～(e)に該当する中学生
(a) 生活保護受給世帯
(b) 就学援助受給世帯
(c) 児童扶養手当受給世帯
(d) 上記(a)(b)(c)を申請中の世帯
(e) 生活困窮者自立支援法における自立相談支援を受けている世帯

※応募多数の場合は抽選となりますので、予めご了承くださいませ。
受講者氏名必須
姓 
名 
フリガナ必須
姓 
名 
受講者生年月日必須
西暦  年  月  日 
受講者性別必須
受講者住所必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
中学校名（令和7年4月時点）必須
 中学校   年生  
※本事業は中学生を対象としております。
小学生は参加の受け入れが難しいため、あらかじめご了承ください。
メールアドレス①必須

確認用
メールアドレス②

確認用
保護者氏名必須
姓 
名 
保護者住所必須
保護者住所
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
緊急連絡先①
（名前）必須
姓 
名 
緊急連絡先①
（続柄）必須
続柄 
緊急連絡先①
（電話番号）必須
 -  - 
緊急連絡先②
（名前）必須
姓 
名 
緊急連絡先②
（続柄）必須
続柄 
緊急連絡先②
（電話番号）必須
 -  - 
参加予定の教室必須

※原則、在住区の学習会への参加となりますので、在住区の教室名を選択ください。
現在有料の学習塾や家庭教師、通信添削を利用しているか必須
参加の要件必須

お子様のことでお伝えしておきたいことがあればご記入ください
下記のいずれか１つの書類をご提出ください

○生活保護を受給されている方
・生活保護受給者証
・生活保護適用証明書
※保護者と受講生の名前が記載されているもの（1枚とならない場合は、複数のページを送付して下さい。）

○ひとり親世帯の方
・児童扶養手当の受給者証
・ひとり親医療費受給者証

○その他
・神戸市就学援助認定通知書
・就学援助が振り込まれた際の口座の写し（口座名義人が記載されたページ及び該当するページ）
各種証明書を添付してください必須
6Mバイトまで 複数ファイルを送るには
上記の受給要件を関係機関に照会してもいいですか必須
個人情報の取扱について必須
【個人情報の取扱いについて】
神戸市が実施する「神戸市生活困窮者学習支援事業」への参加を申し込みます。また、必要に応じて、福祉事務所及び学校と学習会での様子などについて連絡を取ること、また、氏名、学校名、学年、連絡先等の申込者情報について、福祉事務所と学校に情報提供を行うことに同意します。
ブレーンヒューマニティーでは、プライバシーポリシーに則って個人情報を取得し、取り扱っています。
■プライバシーポリシー
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備考