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【補助犬さん用】犬の整体お申込みフォーム
※※※ご注意※※※
こちらは、補助犬(盲導犬・介助犬・聴導犬)さんとユーザーさまの
健やかな毎日を応援するための【キャンペーン専用のお申込みフォーム】となります。
この度はドッグセラピー*リクエールのサービスにお申込みいただきまして
誠にありがとうございます。恐れ入りますが、下記必要事項をご記入の上、
お申込みいただけましたら幸いです。
※お申込み後、48時間以内に<info@dogtherapy-rikuere.com>より、
お申込み確認メールをお送りいたします。
<info@dogtherapy-rikuere.com>の受信設定をお願いいたします。
お申込者さまのお名前
必須
おふりがな
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メールアドレス
必須
確認用
※メールアドレスのご記入にお間違えがないか、
必ずご確認くださいませ。
電話番号
必須
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補助犬の種類
必須
盲導犬
介助犬
補助犬
ご希望のサービス
必須
犬の整体【初回】(90分程度)3,300円(税込)
犬の整体【2回目以降】(60分程度)3,300円(税込)
サービス提供場所のご希望
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ご来店
ご訪問
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補助犬さん情報
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ワンちゃんのお名前、犬種、年齢、ご状態(気になる点)等を
お知らせくださいませ。
備考・伝達事項
ご予約初回当日は、身体障害者補助犬健康管理手帳の
ご提示をお願いいたします。
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。