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ダイエットカウンセリングシート
シュシュドゥアンの
宝塚ビューティスタイルダイエット説明会に
お申込みいただき、ありがとうございます。
説明会では、
当カウンセリングシートをもとに
あなたが健康的に美しくなる!
未来予想図をつくります。
そして、
このダイエットを始める前に
・理想や目標を確認
・ダイエットを始める上での約束ごと
・どのようにダイエットを進めていくか
などをお話ししていきます。
説明会前日までに
カウンセリングシートを記入して
送信してください。
お名前
必須
メールアドレス
必須
確認用
身長(㎝) 体重(kg)
必須
㎝
kg
理想・目標の体重は?
kg
ダイエット経験がありますか?
必須
はい
いいえ
これまでにどんなダイエットをしましたか?(はいとお応えの方のみ)
リバウンドしましたか?
(ダイエット経験のある方のみ)
はい
いいえ
ご質問等がございましたら、こちらにご記入ください。
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。