入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
壁打ちセッション(リーディング・コーチング・コンサル)お申し込み
お名前(ニックネーム可)
必須
ふりがな
必須
性別を教えてください
必須
男性
女性
その他
メールアドレス
必須
確認用
携帯メールアドレスは迷惑メールに入りやすいので他のメールアドレスがおすすめです。
当日の緊急連絡先
対面の方は記入をお願いいたします
-
-
ご希望のコース
必須
コース名
料金
お選びください
小計
壁打ちセッション 45分
8,000円
1
件
円
壁打ちセッション 60分
10,000円
1
件
円
壁打ちセッション 90分
13,000円
1
件
円
お支払方法:
PayPal(カード/口座決済)
銀行振込〈振込手数料ご負担願います〉
[支払手数料]
円
[合計]
円
対面・ZOOM
お選びください
必須
対面
ZOOM
希望日時を第三希望まで教えてください
場所:カフェ
銀座、有楽町、東京駅、日本橋近辺
対面・ZOOM共に
時間:11:30〜20:00
ご希望日時
第一希望
必須
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
時
00
15
30
45
分
ご希望日時
第二希望
必須
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
時
00
15
30
45
分
ご希望日時
第三希望
必須
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
時
00
15
30
45
分
場所をお選びください
必須
銀座・有楽町周辺
東京駅周辺
日本橋周辺
ご相談内容フォーム
必須
現在の状況・ご相談内容・理想の未来像を具体的に教えてください
参加しているコミュニティ、オンラインサロン、Facebook名を教えてください。
差し支えなければ記入をお願いいたします。
キャンセルポリシーのご確認
必須
確認しました
≪ご確認事項&キャンセルポリシー≫
・お申し込み後のキャンセル・ご返金は承っておりません。
・当日のご自身の飲食代はご負担ください。
・体調不良ややむを得ない都合で日程の変更をお願いする場合がございます。
・提供メニューページの“お申込みされた方へ” をご確認ください。
内容確認画面へ