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新型コロナウイルス感染症対策
来校に際してのチェックシート(来校者様)
[お願い]
新型コロナウイルス感染症予防のため、ご協力をお願いいたします。
お名前
必須
生徒
保護者
ふりがな
必須
ご連絡先
必須
-
-
日中ご連絡のつく電話番号をご記入ください。
メールアドレス
必須
確認用
ご入力内容送信後に届きました確認メールを、受付にてご提示ください。
過去2週間以内の状況についてお答えください。
(一つでも「有」があった場合には、ご来校をご遠慮お願いいたします。)
ご協力よろしくお願いいたします。
本日の体温
必須
℃
平熱を越える発熱
必須
無
有
のどの痛み・鼻水
必須
無
有
だるさ(倦怠感) 息苦しさ 咳
必須
無
有
頭痛 関節の痛み
下痢
必須
無
有
味を感じない
匂いを感じなくなった
必須
無
有
新型コロナウイルス感染症陽性とされた方との濃厚接触
必須
無
有
2週間以内に海外(感染流行国)・国内の感染流行地域(クラスター発生等)への旅行・出張等。または当該地域在住者との濃厚接触。
必須
無
有
メッセージ
ご入力どうもありがとうございます。
ご入力内容を送信後、確認のメールが送信されます。ご来校される際には、受付にて「確認メール」をご提示ください。
スマートフォン等の迷惑メール設定により、確認メールが送信されない場合がございます。その際は、入力完了後、送信完了画面を保存し、受付にてご提示をお願いいたします。
※このご回答は、新型コロナウイルス感染症予防対策以外は使用しません。ただし、感染が疑われる状況が生じた場合は、保健所等に情報を提供する場合がありますので、ご了承願います。
※ご回答は、1ヶ月程度保管し、その後削除いたします。
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