ココロコンサルお申込み・お問い合わせ

必須は必ず入力をお願いいたします
※対面・オンライン通信（電話・ZOOM）のスケジュールの掲載がない場合は、ご希望の日時などをご明記いただきお問い合わせください。

お名前必須

姓

名

可能であれば本名をご明記ください。カタカナ表記などでも構いません。匿名の場合は、別途、お支払い手続きの際の名義確認をさせていただく場合がございます。

フリガナ必須

姓

名

（必須ではありません）電話番号

- -
個人相談など当日の緊急連絡のときにつながる番号をお知らせください。

メールアドレス必須

確認用
個人相談など希望される場合に、メールまたは添付書類にて事前に「同意書」のご確認をお願いしております。

個人相談に関しての「同意書」を確認していただいたことはございますか？必須

はい、「同意書」確認済みです

いいえ、しておりません

解りません

カウンセリング・コンサルティングではセンシティブでよりプライベートな内容をお聞きする場合があります。またご相談に関する守秘義務の観点も含め、当方の相談業務に関してご説明させていただいたものがを「同意書」と呼んでおります。これを最初にご確認をお願いし、ご納得いただいた上で相談をお受けさせていただきます

メニューの詳しい内容や詳細はこちらをご覧ください　https://cocoroconsul.com/menu/

注意事項必須

はい

下記内容をご確認いただけましたら「はい」のボタンを選択をお願いします。

・ご提供しているすべての個人相談、講座、イベント等は医療行為ではありません。現在なんらかの疾患をお持ちで通院中の方は主治医とよくご相談の上、自己責任の下でご参加下さい。

・100％の効果を保障するものではありません。また、商品の効果、実感がないからという理由でのクレームや返金はお受けできませんので、ご注意ください。

・こちらからの個人的なご相談は受け付けておりません。

・ご提供しています内容すべて、あくまでもサポートをご提供するものです。

・必要でないと判断された場合には、お断りすることもあります。

・個人相談（カウンセリング、コンサルティングなど）は、事前に同意書の確認と提出をお願いしており、お代金のご入金完了をもってご予約確定となります。

キャンセルポリシー必須

はい

下記内容をご確認いただけましたら「はい」のボタンを選択してください

・お振込みがあった時点で正式なお申し込み受付になります（メール納品の場合はお振込み完了後はキャンセルできません）

・開催1週間前までのキャンセルは全額返金いたします（振込手数料差引額）※メール納品は除く

・開催6日前よりのキャンセルは費用の80％を事務手数料として頂戴し、残りの20％を返金いたします（振込手数料差引額）※メール納品は除く

・キャンセルを3回以上された方は今後のお申し込みついてはお受け出来ませんのでご注意ください。

・開催前々日、前日および当日のキャンセル、無断キャンセルは料金の全額をご請求させていただきます。また、今後のお申し込みついてはお受け出来ませんのでご注意ください。

・サービス提供後の返金はお受けできません。

お問い合わせ・連絡事項・希望日時など

お知らせいただきたい内容をご自由にご記入いただけます

・同意書の送付方法（Excel形式、PDF形式、メール記載形式）の希望もこちらへお知らせください
　
・個人相談の希望日時（土日希望、夜以外など）もこちらへお知らせください