顔ヨガ申し込みフォーム（6月～7月期）

ハーティ２１　顔ヨガ（6月～7月期）の予約フォームです。
別の月の開催につきましては、日程が近づきましたら予約フォームを
HPから掲載しますので、ご確認ください。
名前必須
姓 
名 
年齢必須
住所
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号必須
 -  - 
メールアドレス（連絡時に使用します）必須

確認用
顔ヨガ開催日程は以下の通りです。
6月12日
6月26日
7月10日
7月24日

参加者様の都合でお休みされた場合、返金はございません。必須
当日のキャンセルなどの欠席連絡は、リハビリテーション担当（06-6426-6160）まで直接お電話をお願いします。必須
ご質問があればご入力ください。
お急ぎの場合はリハビリテーション担当まで直接ご連絡ください。
（06-6426-6160）

送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。必須